BIOÉTICA DE LA ENSEÑANZA CON PACIENTES:

HOSPITALES UNIVERSITARIOS GARANTES DEL RESPETO POR EL PACIENTE

Por ser el cuerpo parte de la intimidad, el pudor

se muestra entonces como resistencia a la desnudez,

como una invitación a buscar a la persona

más allá de su cuerpo. Mediante el acto y el gesto

pudoroso, tan cercano aquí a la vergüenza, la persona

expresa una negativa a que su cuerpo sea

tomado, por así decir, sin la persona que lo posee,

como una simple cosa (Yepes, R)

Al pasar el vestíbulo de un Hospital Universitario ; el paciente sabe y entiende que tendrá que enfrentarse en mayor o menor medida al escrutinio de sus dolencias con un enfoque  asisitencial múltiple y lleno de miradas. Es decir será objeto de enseñanza de personal en formación en el área de la salud.

La pregunta es :  Si quienes son docentes tienen claridad en los derechos de los pacientes en cuanto a que no solo encontrar al paciente en una camilla en un hospital universitario le da libertad para preguntarle en forma repetitiva, exponer su historia clínica, acercarse con grupos de estudiantes, permitir que sea examinado por muchas manos y finalmente que su actitud sea sumisa y complaciente con el acto de enseñar ?

Acá puede aparecer una relación médico-paciente instrumentalizada, un acto médico que puede generar asimetría en cuanto a la posición dominante puede generar presión indebida al favorecer una transmisión de supremacía sobre el paciente que por su condición debe aceptar su posición en el proceso educativo.  Lo anterior quizás se da por hecho y no se discute, no se cuestiona y muchas veces no se modifica. Es frecuente encontrar profesores que ante la negativa de un paciente de someterse a la presencia de personas en formación ; recibe una frase desobligante o agresiva del docente que se resume en :- Ud no sabe que esto es un Hospital Universitario?

Quiero confirmar la importancia del modelo del Hospital de enseñanza; pero llamar la atención que no puede ser el mismo Hospital de finales del siglo XIX  que inició William Osler; es decir un escenario que mezclaba la asistencia con la docencia sin clarificar muy bien los roles y sin tener explícitos los deberes y derechos de los pacientes.

En pleno siglo XXI los escenarios hospitalarios son muy diferentes; hoy se manifiestan como organizaciones con protocolos, guías de manejo, sistemas que mejoran la seguridad del paciente , indicadores que motorizan su desempeño y finalmente se ha hecho real el concepto de la humanización. 

Por estas razones no cabe en ningún raciocinio que al mencionar : Hospital Universitario; sea un sinónimo de avasallamiento de los derechos del paciente y su familia.

Para quienes ejercen la medicina en este entorno es un imperativo ético el lograr transmitir a sus estudiantes que antes de llegar a ver la historia clínica, realizar un examen anatómico, evaluar un resultado de laboratorio o dar una opinión terapéutica. El personal de salud debe tener claro que debe haber un consentimiento por parte del paciente y una aceptación real de lo que va a a ser sometido y una vez hecho ese contrato "docente" el abordaje del paciente debe ser delicado, respetuoso y lleno de oportunidades que confirme al paciente del valor agregado que le aportó ser parte de ese momento docente. Los estudiantes aprenderán a verse reflejados en el otro ; siendo coherentes con el principio de correspondencia ante el dolor y el sufrimiento de quienes permiten que desde ese instante biográfico; otros aprendan con su experiencia.

Por esto los Hospitales Universitarios deben tener un manual que asegure los roles docentes, una reglas de delegación basadas en las competencias a buscar o en la malla curricular que sustente o no ciertas aproximaciones al paciente, momentos de comunicación con los pacientes donde se haga explicito la solicitud del consentimiento para hacer parte del acto docente, la posibilidad de negarse a participar o en procesos docentes o de investigación, se deben garantizar escenarios que favorezcan el pudor de los pacientes, el control del ruido, etc

Los Hospitales Universitarios deben lograr mostrar que ademas de concentrar el conocimiento científico, la tecnología de punta y la experiencia que se convierte en evidencia; son los mejores escenarios que respetan y garantizan el respeto por la dignidad de la persona humana. Hacer algo diferente se convierte en contradicción y no asegura la transparencia del acto hipocrático en su inmensidad.

En resumen los Hospitales dedicados a enseñar deben ser organismos virtuosos, vivos por su razón de ser y capaces de lograr ante todo la curación de la enfermedad, la formación de quienes allí acuden y poder ser garantes del respeto por la persona vulnerable que enferma allí acude buscando consuelo, apoyo y salud.

LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS EN EL LABERINTO DEL MINOTAURO

Hoy los hospitales universitarios parecen encontrarse en el centro del laberinto que Dédalo construyó y lo que no sabemos es cual será su futuro. Escaparan del laberinto o Teseo les dará el fin. Puede existir una facultad de medicina sin hospital universitario? o más bien una facultad puede segmentar la formación de sus estudiantes en muchos centros de práctica en forma indistinta sin tener consistencia con su modelo antropológico o la visión epistemológica que reposa en su ideario particular?

 El sistema de salud de Colombia; carece de un modelo integral de salud ; esta desarticulado y hoy las personas lo buscan en forma reactiva: solucionando los síntomas y signos que aparecen, esto implica un colapso en los servicios de urgencias y unas islas de consulta externa desarticulada de la realidad y epidemiología del país. Adicionalmente la supra-especialización de la medicina ha generado una demanda creciente ; donde el paciente quiere atención segmentada de sus necesidades. No hay suficientes especialistas ; menciona el gobierno . Pero lo que probablemente sucede es que aun no hemos visto la articulación de redes o la geo-referenciación de pacientes de acuerdo a su sitio de vivienda o trabajo y sobretodo la posibilidad de lograr portabilidad de su historia clínica. Todos seguimos esperanzados en la implementación de la ley estatutaria de salud.

Pero al final independiente de las normas o resoluciones de los entes de control donde ordenan por escrito las oportunidades de consulta para ciertas especialidades; estamos viendo que hay concentración de esas especialidades en regiones del país y carencia en otras. Las integraciones verticales tratan a toda costa de suplir ese problema; pero se vuelve un circulo vicioso donde el médico general es un experto "remitologo" y lo que hace es dividir mentalmente al paciente y referir al encargado del segmento topográfico o del experto en cada área de la salud para su diagnostico y tratamiento. Esto además de ineficiente es costoso.

La pregunta es: Quienes y donde se forman los  médicos y especialistas en nuestro país? Al revisar las estadísticas de la oferta del recurso humano en salud; las cifras son realmente desalentadoras con la proporción de habitantes de nuestro país.

Y no es mejor la oferta de camas disponibles al compararla con otros países; en la estadística publicada en el portal  INDEX MUNDI ; nuestro país aparece en el puesto 136 con un indice de 1,4 camas por 1000 habitantes . Lo que genera un análisis complejo frente al número de camas que en el sector público crecen y los nuevos proyectos privados surgen ; pero en el momento hay una amenaza de la sostenibilidad de esas camas frente a la crisis de financiamiento que esta enfrentando el sector de la salud.

Posición	País	Camas de hospital por habitante (camas / 1,000 habitantes)
1	Mónaco	16.5
2	Japón	13.7
3	Corea del Norte	13.2
4	Bielorrusia	11.1
5	Corea del Sur	10.3
6	Rusia	9.7
7	Ucrania	8.7
8	Alemania	8.3
9	Austria	7.6
10	Kazajistán	7.6
11	Hungría	7.2
12	República Checa	7
13	Lituania	6.8
14	Mongolia	6.8
15	Polonia	6.6
16	Francia	6.6
17	Barbados	6.6
18	Bélgica	6.5
19	Bulgaria	6.5
20	Eslovaquia	6.4
21	Rumania	6.3
22	Gabón	6.3
23	Etiopía	6.3
24	Moldavia	6.2
25	Croacia	6
26	Finlandia	5.9
27	Timor Oriental	5.9
28	Groenlandia	5.8
29	Islandia	5.8
30	Tuvalu	5.6
31	Tayikistán	5.5
32	Luxemburgo	5.4
33	Serbia	5.4
34	Letonia	5.3
35	Estonia	5.3
36	Cuba	5.1
37	Suiza	5
38	Grecia	4.9
39	Kirguizistán	4.8
40	Palaos	4.8
41	San Cristóbal y Nieves	4.8
42	Nepal	4.7
43	Países Bajos	4.7
44	Islas Feroe	4.7
45	Azerbaiyán	4.6
46	Macedonia	4.6
47	Eslovenia	4.6
48	Uzbekistán	4.5
49	Argentina	4.5
50	Malta	4.4
51	Maldivas	4.3
52	Turkmenistán	4.1
53	Montenegro	4
54	Armenia	4
55	Australia	3.9
56	San Marino	3.9
57	China	3.8
58	Dominica	3.8
59	Libia	3.7
60	Seychelles	3.6
61	Líbano	3.5
62	Italia	3.5
63	Dinamarca	3.5
64	Granada	3.5
65	Bosnia y Hercegovina	3.5
66	Israel	3.4
67	Portugal	3.4
68	Mauricio	3.4
69	Noruega	3.3
70	Canadá	3.2
71	Micronesia	3.2
72	Irlanda	3.2
73	España	3.2
74	Sri Lanka	3.1
75	Bahamas	3.1
76	Surinam	3.1
77	Estados Unidos	3
78	Reino Unido	3
79	Uruguay	3
80	Santo Tomé y Príncipe	2.9
81	Georgia	2.9
82	Brunéi	2.8
83	Sudáfrica	2.8
84	Suecia	2.7
85	Singapur	2.7
86	San Vicente y las Granadinas	2.7
87	Namibia	2.7
88	Islas Marshall	2.7
89	Tonga	2.6
90	Turquía	2.5
91	Andorra	2.5
92	Albania	2.4
93	Panamá	2.4
94	Nueva Zelanda	2.3
95	Brasil	2.3
96	Comoras	2.2
97	Arabia Saudí	2.2
98	Vietnam	2.2
99	Suazilandia	2.1
100	Túnez	2.1
101	Trinidad y Tobago	2.1
102	Tailandia	2.1
103	Cabo Verde	2.1
104	Guinea Ecuatorial	2.1
105	Fiyi	2.1
106	Antigua y Barbuda	2.1
107	Chile	2
108	Guyana	2
109	Kuwait	2
110	Zambia	2
111	Emiratos Árabes Unidos	1.9
112	Burundi	1.9
113	Bután	1.8
114	Botsuana	1.8
115	Bahráin	1.8
116	Jamaica	1.8
117	Jordania	1.8
118	Malasia	1.8
119	Omán	1.8
120	México	1.7
121	Vanuatu	1.7
122	Irán	1.7
123	Argelia	1.7
124	República Dominicana	1.7
125	Egipto	1.7
126	Zimbabue	1.7
127	Ruanda	1.6
128	Santa Lucía	1.6
129	Ecuador	1.6
130	Congo	1.6
131	Perú	1.5
132	Siria	1.5
133	Kenia	1.4
134	Islas Salomón	1.4
135	Yibuti	1.4
136	Colombia	1.4
137	Haití	1.3
138	Camerún	1.3
139	Iraq	1.3
140	Kiribati	1.3
141	Lesoto	1.3
142	Malaui	1.3
143	Paraguay	1.3
144	Costa Rica	1.2
145	Qatar	1.2
146	Gambia	1.1
147	Bolivia	1.1
148	Belice	1.1
149	Nicaragua	1.1
150	Marruecos	1.1
151	Filipinas	1
152	Guinea-Bissau	1
153	República Centroafricana	1
154	El Salvador	1
155	Samoa	1
156	Venezuela	0.9
157	Ghana	0.9
158	India	0.9
159	Liberia	0.8
160	Angola	0.8
161	República Democrática del Congo	0.8
162	Camboya	0.7
163	Honduras	0.7
164	Guatemala	0.7
165	Eritrea	0.7
166	Laos	0.7
167	Mozambique	0.7
168	Yemen	0.7
169	Sudán	0.7
170	Togo	0.7
171	Tanzania	0.7
172	Pakistán	0.6
173	Indonesia	0.6
174	Birmania; Myanmar	0.6
175	Bangladesh	0.6
176	Nigeria	0.53
177	Benín	0.5
178	Uganda	0.5
179	Chad	0.43
180	Afganistán	0.4
181	Mauritania	0.4
182	Costa de Marfil	0.4
183	Burkina Faso	0.4
184	Sierra Leona	0.4
185	Níger	0.31
186	Guinea	0.3
187	Senegal	0.3
188	Madagascar	0.2
189	Malí	0.1

FUENTE : index mundi. 

 http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?c=co&v=2227&l=es

Por un lado tenemos una pobre oferta de camas y por otro lado se disminuye  la posibilidad de la formación de médicos alrededor de esas camas. 

La medicina como profesión abarca una serie de conocimientos, elementos propios, particularidades y ejercicio, que se sintetizan en certificaciones o títulos que la acreditan. ,esto se remonta a principios del siglo XIII en Italia donde se dan unas pautas de tiempos mínimos de práctica y ejercicio para poder reconocer como profesional a quien desea ejercer la medicina. Tiempo después, en Europa se asimilarán esas escuelas de medicina a las universidades: “Universitates magistrorum et discipulorum”.  En Colombia asumiremos el modelo de Flexner en los años 50 ; que de alguna manera es lo que se ha venido desarrollando como modelo de hospital Universitario. Sin embargo en los últimos años se han dado nuevas reglamentaciones para definir el modelo cara al sistema actual de salud.

En Colombia existen dos tipos de instituciones que se denominan como "Hospital Universitario": primero las instituciones que surgieron de la fundación de una Universidad para poder desarrollar su proyecto educativo institucional en la necesidad de formar personas en salud, quieren dejar la marca de agua de su visión de formadores y transferir al escenario clínico la docencia, la investigación y la extensión universitaria.Y segundo  los hospitales que no dependen de una universidad y que por accidente o por tradición han albergado personas que quieren formarse en sus corredores con distintos convenios sin definir un proyecto educativo específico. Inclusive se encuentran instituciones que pueden tener múltiples convenios y ofrecen sus volúmenes de pacientes y tecnología para entrenar personas en competencias específicas en áreas de la salud. De los aproximadamente 55 registros calificados de facultades de medicina en el país apenas 17 poseen un hospital universitario propio o asociado a sus facultades de ciencias de la salud.

Pero al revisar que reglamenta un hospital universitario hoy encontramos la ley 1164 de 2007 donde con claridad define que el hospital universitario debe  además de manifestar en su misión la vocación a la docencia y la investigación, facilitar los escenarios formativos, convenios de docencia, infraestructura física y lo que definitivamente marca la diferencia es que debe estar  acreditado en salud. Posterirormente la  la ley 1438 de 2011 en el articulo 100 deja claro que a partir del 1 de enero de 2016 no podrán denominarse los hospitales que no cumplan con lo enunciado. Lo complicado  es que los procesos de acreditación en Colombia han crecido muy lentamente. A la fecha de las 32 IPS acreditadas; solamente como Hospital Universitario misional hay 3 y los demás tienen convenios docencia-servicio sin que necesariamente su vocación misional sean ser Universitarios.

Según lo anterior estaremos viendo alguna prorroga reglamentaria de última hora ; que permita dar un indulto en el tiempo para que la mayoría de hospitales logren cumplir con ser acreditados en algún momento. Sin embargo en mi opinión esto no es lo más importante. La propuesta debe ser más integral para estos Hospitales: facilitar recursos de investigación, asegurar la coherencia en procesos de docencia, asegurar una formación integral para que no sean únicamente escenarios  de práctica sino se logren procesos curriculares integrados en la formación de quienes allí se forman, lograr incentivos basados en sus niveles de calidad, facilitar el relacionamiento con las entidades promotoras de salud para que se integren en redes de atención en favor de los pacientes, exenciones tributarias, rebajas fiscales de importación de insumos y tecnología para desarrollar mejor la labor de atención de pacientes con una visión académica.

De no ser así seguiremos teniendo pocos espacios para la formación de nuestros médicos y enfermeras y por otro lado no lograremos subir los niveles de calidad en lo educativo y asistencial de los llamados hospitales universitarios. 

Una tarea importante para los ministerios de salud y educación , para las universidades y hospitales y por supuesto para quienes por vocación quieren ser formadores de recurso humano de salud en el contexto de la cabecera de un paciente; será buscar articular estos escenarios en un modelo educativo integral y que se favorezca su desarrollo particular con la visión de la alta calidad que un hospital universitario como centro del conocimiento debe liderar en el siglo XXI en nuestro país.