LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS EN EL LABERINTO DEL MINOTAURO

Hoy los hospitales universitarios parecen encontrarse en el centro del laberinto que Dédalo construyó y lo que no sabemos es cual será su futuro. Escaparan del laberinto o Teseo les dará el fin. Puede existir una facultad de medicina sin hospital universitario? o más bien una facultad puede segmentar la formación de sus estudiantes en muchos centros de práctica en forma indistinta sin tener consistencia con su modelo antropológico o la visión epistemológica que reposa en su ideario particular?

 El sistema de salud de Colombia; carece de un modelo integral de salud ; esta desarticulado y hoy las personas lo buscan en forma reactiva: solucionando los síntomas y signos que aparecen, esto implica un colapso en los servicios de urgencias y unas islas de consulta externa desarticulada de la realidad y epidemiología del país. Adicionalmente la supra-especialización de la medicina ha generado una demanda creciente ; donde el paciente quiere atención segmentada de sus necesidades. No hay suficientes especialistas ; menciona el gobierno . Pero lo que probablemente sucede es que aun no hemos visto la articulación de redes o la geo-referenciación de pacientes de acuerdo a su sitio de vivienda o trabajo y sobretodo la posibilidad de lograr portabilidad de su historia clínica. Todos seguimos esperanzados en la implementación de la ley estatutaria de salud.

Pero al final independiente de las normas o resoluciones de los entes de control donde ordenan por escrito las oportunidades de consulta para ciertas especialidades; estamos viendo que hay concentración de esas especialidades en regiones del país y carencia en otras. Las integraciones verticales tratan a toda costa de suplir ese problema; pero se vuelve un circulo vicioso donde el médico general es un experto "remitologo" y lo que hace es dividir mentalmente al paciente y referir al encargado del segmento topográfico o del experto en cada área de la salud para su diagnostico y tratamiento. Esto además de ineficiente es costoso.

La pregunta es: Quienes y donde se forman los  médicos y especialistas en nuestro país? Al revisar las estadísticas de la oferta del recurso humano en salud; las cifras son realmente desalentadoras con la proporción de habitantes de nuestro país.

Y no es mejor la oferta de camas disponibles al compararla con otros países; en la estadística publicada en el portal  INDEX MUNDI ; nuestro país aparece en el puesto 136 con un indice de 1,4 camas por 1000 habitantes . Lo que genera un análisis complejo frente al número de camas que en el sector público crecen y los nuevos proyectos privados surgen ; pero en el momento hay una amenaza de la sostenibilidad de esas camas frente a la crisis de financiamiento que esta enfrentando el sector de la salud.

Posición	País	Camas de hospital por habitante (camas / 1,000 habitantes)
1	Mónaco	16.5
2	Japón	13.7
3	Corea del Norte	13.2
4	Bielorrusia	11.1
5	Corea del Sur	10.3
6	Rusia	9.7
7	Ucrania	8.7
8	Alemania	8.3
9	Austria	7.6
10	Kazajistán	7.6
11	Hungría	7.2
12	República Checa	7
13	Lituania	6.8
14	Mongolia	6.8
15	Polonia	6.6
16	Francia	6.6
17	Barbados	6.6
18	Bélgica	6.5
19	Bulgaria	6.5
20	Eslovaquia	6.4
21	Rumania	6.3
22	Gabón	6.3
23	Etiopía	6.3
24	Moldavia	6.2
25	Croacia	6
26	Finlandia	5.9
27	Timor Oriental	5.9
28	Groenlandia	5.8
29	Islandia	5.8
30	Tuvalu	5.6
31	Tayikistán	5.5
32	Luxemburgo	5.4
33	Serbia	5.4
34	Letonia	5.3
35	Estonia	5.3
36	Cuba	5.1
37	Suiza	5
38	Grecia	4.9
39	Kirguizistán	4.8
40	Palaos	4.8
41	San Cristóbal y Nieves	4.8
42	Nepal	4.7
43	Países Bajos	4.7
44	Islas Feroe	4.7
45	Azerbaiyán	4.6
46	Macedonia	4.6
47	Eslovenia	4.6
48	Uzbekistán	4.5
49	Argentina	4.5
50	Malta	4.4
51	Maldivas	4.3
52	Turkmenistán	4.1
53	Montenegro	4
54	Armenia	4
55	Australia	3.9
56	San Marino	3.9
57	China	3.8
58	Dominica	3.8
59	Libia	3.7
60	Seychelles	3.6
61	Líbano	3.5
62	Italia	3.5
63	Dinamarca	3.5
64	Granada	3.5
65	Bosnia y Hercegovina	3.5
66	Israel	3.4
67	Portugal	3.4
68	Mauricio	3.4
69	Noruega	3.3
70	Canadá	3.2
71	Micronesia	3.2
72	Irlanda	3.2
73	España	3.2
74	Sri Lanka	3.1
75	Bahamas	3.1
76	Surinam	3.1
77	Estados Unidos	3
78	Reino Unido	3
79	Uruguay	3
80	Santo Tomé y Príncipe	2.9
81	Georgia	2.9
82	Brunéi	2.8
83	Sudáfrica	2.8
84	Suecia	2.7
85	Singapur	2.7
86	San Vicente y las Granadinas	2.7
87	Namibia	2.7
88	Islas Marshall	2.7
89	Tonga	2.6
90	Turquía	2.5
91	Andorra	2.5
92	Albania	2.4
93	Panamá	2.4
94	Nueva Zelanda	2.3
95	Brasil	2.3
96	Comoras	2.2
97	Arabia Saudí	2.2
98	Vietnam	2.2
99	Suazilandia	2.1
100	Túnez	2.1
101	Trinidad y Tobago	2.1
102	Tailandia	2.1
103	Cabo Verde	2.1
104	Guinea Ecuatorial	2.1
105	Fiyi	2.1
106	Antigua y Barbuda	2.1
107	Chile	2
108	Guyana	2
109	Kuwait	2
110	Zambia	2
111	Emiratos Árabes Unidos	1.9
112	Burundi	1.9
113	Bután	1.8
114	Botsuana	1.8
115	Bahráin	1.8
116	Jamaica	1.8
117	Jordania	1.8
118	Malasia	1.8
119	Omán	1.8
120	México	1.7
121	Vanuatu	1.7
122	Irán	1.7
123	Argelia	1.7
124	República Dominicana	1.7
125	Egipto	1.7
126	Zimbabue	1.7
127	Ruanda	1.6
128	Santa Lucía	1.6
129	Ecuador	1.6
130	Congo	1.6
131	Perú	1.5
132	Siria	1.5
133	Kenia	1.4
134	Islas Salomón	1.4
135	Yibuti	1.4
136	Colombia	1.4
137	Haití	1.3
138	Camerún	1.3
139	Iraq	1.3
140	Kiribati	1.3
141	Lesoto	1.3
142	Malaui	1.3
143	Paraguay	1.3
144	Costa Rica	1.2
145	Qatar	1.2
146	Gambia	1.1
147	Bolivia	1.1
148	Belice	1.1
149	Nicaragua	1.1
150	Marruecos	1.1
151	Filipinas	1
152	Guinea-Bissau	1
153	República Centroafricana	1
154	El Salvador	1
155	Samoa	1
156	Venezuela	0.9
157	Ghana	0.9
158	India	0.9
159	Liberia	0.8
160	Angola	0.8
161	República Democrática del Congo	0.8
162	Camboya	0.7
163	Honduras	0.7
164	Guatemala	0.7
165	Eritrea	0.7
166	Laos	0.7
167	Mozambique	0.7
168	Yemen	0.7
169	Sudán	0.7
170	Togo	0.7
171	Tanzania	0.7
172	Pakistán	0.6
173	Indonesia	0.6
174	Birmania; Myanmar	0.6
175	Bangladesh	0.6
176	Nigeria	0.53
177	Benín	0.5
178	Uganda	0.5
179	Chad	0.43
180	Afganistán	0.4
181	Mauritania	0.4
182	Costa de Marfil	0.4
183	Burkina Faso	0.4
184	Sierra Leona	0.4
185	Níger	0.31
186	Guinea	0.3
187	Senegal	0.3
188	Madagascar	0.2
189	Malí	0.1

FUENTE : index mundi. 

 http://www.indexmundi.com/g/r.aspx?c=co&v=2227&l=es

Por un lado tenemos una pobre oferta de camas y por otro lado se disminuye  la posibilidad de la formación de médicos alrededor de esas camas. 

La medicina como profesión abarca una serie de conocimientos, elementos propios, particularidades y ejercicio, que se sintetizan en certificaciones o títulos que la acreditan. ,esto se remonta a principios del siglo XIII en Italia donde se dan unas pautas de tiempos mínimos de práctica y ejercicio para poder reconocer como profesional a quien desea ejercer la medicina. Tiempo después, en Europa se asimilarán esas escuelas de medicina a las universidades: “Universitates magistrorum et discipulorum”.  En Colombia asumiremos el modelo de Flexner en los años 50 ; que de alguna manera es lo que se ha venido desarrollando como modelo de hospital Universitario. Sin embargo en los últimos años se han dado nuevas reglamentaciones para definir el modelo cara al sistema actual de salud.

En Colombia existen dos tipos de instituciones que se denominan como "Hospital Universitario": primero las instituciones que surgieron de la fundación de una Universidad para poder desarrollar su proyecto educativo institucional en la necesidad de formar personas en salud, quieren dejar la marca de agua de su visión de formadores y transferir al escenario clínico la docencia, la investigación y la extensión universitaria.Y segundo  los hospitales que no dependen de una universidad y que por accidente o por tradición han albergado personas que quieren formarse en sus corredores con distintos convenios sin definir un proyecto educativo específico. Inclusive se encuentran instituciones que pueden tener múltiples convenios y ofrecen sus volúmenes de pacientes y tecnología para entrenar personas en competencias específicas en áreas de la salud. De los aproximadamente 55 registros calificados de facultades de medicina en el país apenas 17 poseen un hospital universitario propio o asociado a sus facultades de ciencias de la salud.

Pero al revisar que reglamenta un hospital universitario hoy encontramos la ley 1164 de 2007 donde con claridad define que el hospital universitario debe  además de manifestar en su misión la vocación a la docencia y la investigación, facilitar los escenarios formativos, convenios de docencia, infraestructura física y lo que definitivamente marca la diferencia es que debe estar  acreditado en salud. Posterirormente la  la ley 1438 de 2011 en el articulo 100 deja claro que a partir del 1 de enero de 2016 no podrán denominarse los hospitales que no cumplan con lo enunciado. Lo complicado  es que los procesos de acreditación en Colombia han crecido muy lentamente. A la fecha de las 32 IPS acreditadas; solamente como Hospital Universitario misional hay 3 y los demás tienen convenios docencia-servicio sin que necesariamente su vocación misional sean ser Universitarios.

Según lo anterior estaremos viendo alguna prorroga reglamentaria de última hora ; que permita dar un indulto en el tiempo para que la mayoría de hospitales logren cumplir con ser acreditados en algún momento. Sin embargo en mi opinión esto no es lo más importante. La propuesta debe ser más integral para estos Hospitales: facilitar recursos de investigación, asegurar la coherencia en procesos de docencia, asegurar una formación integral para que no sean únicamente escenarios  de práctica sino se logren procesos curriculares integrados en la formación de quienes allí se forman, lograr incentivos basados en sus niveles de calidad, facilitar el relacionamiento con las entidades promotoras de salud para que se integren en redes de atención en favor de los pacientes, exenciones tributarias, rebajas fiscales de importación de insumos y tecnología para desarrollar mejor la labor de atención de pacientes con una visión académica.

De no ser así seguiremos teniendo pocos espacios para la formación de nuestros médicos y enfermeras y por otro lado no lograremos subir los niveles de calidad en lo educativo y asistencial de los llamados hospitales universitarios. 

Una tarea importante para los ministerios de salud y educación , para las universidades y hospitales y por supuesto para quienes por vocación quieren ser formadores de recurso humano de salud en el contexto de la cabecera de un paciente; será buscar articular estos escenarios en un modelo educativo integral y que se favorezca su desarrollo particular con la visión de la alta calidad que un hospital universitario como centro del conocimiento debe liderar en el siglo XXI en nuestro país.

MARIA ANTONIETA Y LA CRISIS DE LA SALUD: SI NO TIENEN PAN QUE COMAN PASTELES

Los historiadores  no se ponen de acuerdo sobre la frase endilgada a Maria  Antonieta que supuesta- mente pronunció cuando paseando con su cochero vio que la gente protestaba de hambre en las calles de Paris; otros dicen que fue 100 años atrás cuando Maria Teresa de España la esposa de Luis XIV las habría pronunciado. Pero esta frase podría servir para darle un contexto a lo que hoy esta pasando en el sistema de salud de nuestro país.  " S’ils n’ont pas de pain, qu’ils mangent de la brioche"

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Mar%C3%ADa_Antonieta_de_Austria#/media/File:QueenMarie-AntoinetteRevolutionaryTribunal.jpg

Los colombianos vimos al Presidente Santos como anunciaba desde el Palacio de Nariño el desmantelamiento del "Cartel de la Salud" en mayo de 2011, posteriormente los organismos de seguridad del estado allanaron oficinas de entidades promotoras de salud, detuvieron 7 personas y hablaron de cifras inimaginables de robos continuados al sistema de salud.
Hoy 4 años después no conocimos el organigrama del cartel anunciado, aun no se han mostrado las capturas de sus cabecillas y tampoco los embargos de cuentas bancarias o la extinción de dominio de propiedades o activos propiedad de ese cartel.

Fuente: http://www.radiosantafe.com/2012/05/02/santos-anuncia-otro-golpe-a-la-corrupcion-en-la-salud-con-la-captura-de-7-implicados/

En cambio estamos en el peor momento del sistema y siendo un convencido de los logros de Colombia en el entorno de la región y la evidencia de aseguramiento,  el costo de bolsillo, acceso a la salud ; debemos ser objetivos en lo que esta sucediendo.
La salud en Colombia está en manos de la empresa privada, son grupos empresariales, familias, ciudadanos que han visto que el negocio de la salud es una opción adecuada para construir un país. y  debe ser el mejor negocio (ético, transparente, social mente sostenible) ; pues administra la vida y salud de los colombianos.
El ministro actual ha sido valiente y coherente en la búsqueda de una reglamentación y control al gasto desmedido que venia generándose; hasta ahí todo esta bien.
Donde no están bien las cosas es las prácticas que el Estado permite en el sector salud; si alguien genera un servicio en una empresa lo lógico es que la factura reciba un pago asociado a la tarifa y al acuerdo del servicio prestado y su pago no pasa de 30 o en el peor de los casos 60 dias.
Pues hoy el gobierno nacional a través de las EPS debe a clínicas y hospitales 5  billones de pesos con cartera vencida de un 57% . Los indicadores financieros son insostenibles y al mismo tiempo absurdos. Los días de cartera rondan por los 180 días, la cartera en promedio equivale a 5 0 6 meses de facturación del respectivo hospital, las glosas son otro segmento con el cuál las aseguradoras se financian y demoran el pago de obligaciones a los hospitales. Es que no alcanza la UPC; dice el gobierno y las EPS. Entonces ajusten la metodología de cálculo y los limites infinitos de las normas de el derecho absoluto; la autonomía intocable del personal de salud, los jueces que tratan pacientes con sentencias irreales ; deben ser controlados.No hay un modelo de salud.

Fuente: http://www.achc.org.co/noticias.php?idnoticia=119

Las instituciones intervenidas ; escasamente pagan la cartera corriente en promedios calculados a las redes que aseguran los mínimos de atención, los demás hospitales tienen que hacer fila y esperar que se hagan conciliaciones que después de meses son logradas después de la extorsión de pago si los hospitales ceden porcentajes de descuento que pueden ir entre el 5% y 20% . Es decir no se reconocen intereses como en el sector real sino todo lo contrario se disminuyen los montos que no alcanzan a cubrir los costos financieros o  los costos de oportunidad del dinero. El gobierno adelanta que no piensa pagar las deudas viejas que son parte de la negociación entre las EPS y los hospitales.
Las medidas del ministerio con una lógica de contención de costos ; lo que están terminando por hacer es hacer cada vez menos viable la prestación. Por un lado políticamente se habla de los derechos a la salud como un logro para los colombianos y son incluidos todos los servicios inimaginables y tecnologías en el plan de beneficios y por el otro lado como si los pagos fueran adecuados ; se generan normas del primer mundo en el tercer mundo; un ejemplo son los famosos re-usos. Normalmente un trocar para laparoscopia certificado por el fabricante podría tener varios usos con los cuidados y procesos de esterilización aceptados internacionalmente; pero ahora como se prohíbe el re-uso el costo que antes se repartía en 3 atenciones ahora debe ser en una sola; dicho de otra manera con esta decisión se aumento el costo pero se restringe los pagos vía plan del POS. El fabricante aumentará las ventas en Colombia y hoy con un dolar en $3000 pesos; las multinacionales subirán obviamente los precios y los costos proporcionalmente se tendrán que incrementar con el subsecuente apremio en términos de costo efectividad. La integración vertical trato de controlarse pero misteriosamente ha continuado con una mirada cómplice del gobierno; donde los aportes de los colombianos en para fiscales de las cajas de compensación ; también son ahora parte de esa integración y ningún organismo de control se pronuncia.
En síntesis las carteras siguen creciendo, las EPS continúan con sus prácticas de financiamiento, las medidas de control del gobierno aprietan la libertad de empresa y sofocan la sostenibilidad de los hospitales y la solución pareciera se endeudarse más sin que el gobierno quiera asumir la responsabilidad de mantener estas estructuras que son las que favorecen intermediación, integración vertical, manejo de proveedores, pérdida de la calidad en la atención y en medio están los pacientes que perciben una burocracia que se dedica a controlar el PyG mensual de cada EPS a toda costa.

Y citando esta frase del político inglés Winston Churchill: " El éxito no es definitivo, el fracaso no es fatídico .Lo que cuenta es el valor para continuar".  Esperemos como los éxitos de tantas instituciones de salud en calidad, desenlaces, acreditaciones, posicionamiento del país en entornos internacionales ; tengan el valor para continuar en ese mar de insostenibilidad y dificultades reales del actual sistema de salud.

LA SUBJETIVIDAD DE  "LO INSOPORTABLE"  FRENTE A LA EUTANASIA

La corte constitucional mediante  la sentencia T-970 expresó  el pasado 17 de febrero al congreso de la República y al Ministerio de Salud que debían proceder a reglamentar lo referente al homicidio por piedad que se despenalizó  en 1997 ;   ante la percepción de vacío normativo  y pidieron : " fijar algunas reglas relativas al procedimiento de eutanasia como forma de garantizar el derecho a morir dignamente y evitar que ante la ausencia de legislación aplicable se diluyan las garantías fundamentales de las personas que deciden tomar esta decisión"

No se menciona la ley 1733 de 2014 donde se regulan los servicios de cuidados paliativos y que son una alternativa al homicidio pietistico. Los cuidados paliativos individualizan el cuidado según las necesidades del paciente y le da la dignidad de persona que requiere un paciente con una enfermedad terminal sin ir contra su vida; acompañándolo, aliviando la sed, el dolor, la depresión, la angustia, el hambre y sobretodo el abandono que genera un acto eutanásico.

La asociación médica mundial en 2013 en Bali  concluyó que   " reafirma su firme convencimiento de que la eutanasia entra en conflicto con los principios éticos básicos de la práctica médica y la Asociación Médica Mundial insta enfáticamente a todas las asociaciones médicas nacionales y los médicos a no participar en la eutanasia, incluso si está permitida por la legislación nacional o despenalizada bajo ciertas condiciones. "

Esto deja al ministerio de Salud en una difícil posición frente a tener que generar en apenas 30 días los lineamientos de un acto homicida que se aleja de un acto médico; por lo que deberá favorecer el criterio médico y no ofrecer un procedimiento cuestionable desde lo ético y lo moral. Como obligar a un médico; contra su voluntad, conciencia  y criterio a realizar un acto contra la vida de un paciente? Como obligar a una institución con ideario  que privilegia la vida  a generar una muerte por aparente sufrimiento. 

Menciono aparente porque como ponderar o calificar el llamado "sufrimiento insoportable" ?

Lo que puede ser insoportable para un enfermo no lo es para otro. De allí la dificultad  desde un algoritmo generalizar procedimientos. El grupo médico puede limitar el esfuerzo terapéutico o reorientar el objetivo del tratamiento; pero no facilitar la muerte en forma no natural.

La noticia de lo sucedido con Valentina; la niña de 14 años en Chile llama la atención de como una enfermedad que históricamente ha logrado mejorar con el apoyo de la ciencia y la medicina la expectativa de vida y la mal  llamada calidad de vida ; como lo demuestra la Fundación de Fibrosis quística en Estados Unidos en 2006  donde la edad promedio de esperanza de vida que en 1956 no pasaba de los 6 meses de vida  actualmente esta esta alrededor de los 36,8 años, el 91% terminaron la enseñanza media y  el 54% accedieron a educación universitaria. El 9,9% de los adultos no podían trabajar , un 59% eran solteros y un 36% se habían casado. Adicionalmente el soporte antibiótico, la rehabilitación pulmonar,  trasplante pulmonar y nuevas investigaciones de terapia génica logran mejores resultados. Por qué entonces generar una opción contra la vida de un paciente? Porque convertir el manejo de la depresión asociada a la enfermedad en eutanasia?

Será que vamos a tener en Colombia los llamados comités de la muerte? Estaremos dispuestos a repetir el error de los Países Bajos ; donde con la reglamentación de la eutanasia; lo que lograron fue un incremento en la mortalidad de pacientes con la hipótesis que su aprobación disminuiría el homicidio por piedad.

Surgen algunas preguntas para el Ministerio de Salud: va a poner en manos de los médicos el homicidio por piedad que por definición ética no es un acto médico? Va a obligar a cualquier institución a realizarlo ?  Va a pasar por encima de la evidencia científica para que el tratamiento del desenlace de una enfermedad sea un homicidio ? Las EPS tendrán que conformar centros de tanatologia ?

Quedamos muy pendientes de entender con que rigurosidad y respeto se va a abordar este complejo tema; en un país que quiera la paz para proteger la vida de sus ciudadanos ; donde no terminemos por una vía legal acabando con la vida de otros.

LA  REFORMA ESTATUTARIA DE SALUD: 

AHORA UN SISTEMA INFINITO EN GASTO ?

Cuando se analizan los países de la región ; se encuentran algunos elementos comunes: el incremento progresivo en el tiempo del gasto en salud del PIB , el envejecimiento de las poblaciones, el aumento en la expectativa de vida y la irrupción de la tecnología en el tratamiento de los pacientes.

Este cocktail asegura con el modelo económico de prospectiva que se quiera calcular: una pendiente positiva y en ascenso en los próximos años de Colombia. La pregunta es si los ajustes al sistema de salud tendrá  la capacidad para sobreponerse a esta realidad epidemiológica.

                                                          Fuente: IV Foro Andino de Salud y Economía

Los sistemas de salud en general se financian a través de los impuestos, aportes del sistema laboral o del gasto de bolsillo

Encontramos dos indicadores que  según la Comisión Económica para América Latina : CEPAL hacen que el país haya pasado en términos de cobertura en 2002 en un 53% a un 92 % en 2011: es decir somos el país con mayor aseguramiento de la región y Colombia  el de menor gasto de bolsillo en América Latina. Es decir que el sistema se muestra como un aseguramiento  universal en cobertura y sin limites claros de control del gasto. El bajo gasto de bolsillo hace que los Colombianos aportamos mínimos valores de copago y poca solidaridad con el mismo.

Con la nueva reforma estatutaria sancionada en Colombia estamos ante un sistema que desde el punto de vista del control del plan de beneficios va a pasar de un sistema limitado a un sistema definido como de exclusiones; es decir cambiamos el lenguaje a decir que  "todo es válido excepto lo prohibido ".
Acá es donde el tema se complica: como lograr entonces poner de acuerdo a diferentes grupos médicos alrededor de la evidencia científica? Quien va a declarar el gold standard de un tratamiento ? Como vamos a definir la mejor tecnología ? Quienes va a pagar los costos en avances de investigación ? El gobierno determinará un tercero que sea juez y no parte en esta discusión ? De que manera controlar los conflictos de intereses?

Se  logra en la teoría de la ley desligar el tema fiscal de la indicación o la necesidad de salud ; ahora como un derecho. Lo cuál es favorable y por decirlo de alguna manera ideal.
Surge la pregunta de la sostenibilidad del sistema en el futuro.
Como se va a controlar el creciente gasto en salud?

FUENTE: Banco Mundial , Gasto en Salud, 2015

http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS/countries/CO-US-CL-BR-VE-ES?display=default

Actualmente el gasto de Salud en Colombia esta alrededor de los 7 puntos del PIB; comparado con Estados Unidos que llega casi a los 18 puntos o Venezuela que no logra llegar a 5 puntos. Probablemente esta reforma estatutaria tendrá un costo en los próximos años alrededor de 2 puntos. Allí sera un reto para el gobierno lograr la apropiación de recursos y la financiación del mismo.

Los principales escándalos de los últimos años en el sector se dieron por cobros excesivos de tecnología en salud y nuevas moléculas que por estar fuera del POS iban directo a recobro al FOSYGA.
Ahora la lista es en positivo de restricciones. La ley planteará comités institucionales y primará la indicación médica. Lo cuál nos beneficia a los médicos en esa posibilidad de generar esquemas terapéuticos sin comprometer su autonomía y beneficia a los pacientes pues aparentemente no habrá restricción para cualquier tratamiento. Pero que hacer con muchos tratamientos inmunologicos, oncológicos, metabólicos y de enfermedades de alto costo;  que a veces sin evaluar los desenlaces de las publicaciones se formula sin importar el costo y sin pensar que muchas veces pueden ser moléculas o tratamientos en fases de experimentación que ni siquiera hay evidencia fuerte que soporte su adecuada utilización en pacientes.

 Pero será suficiente la medicina basada en la evidencia para dar un marco de control? Como estructurar procesos de auto regulación desde Universidades, sociedades científicas y gremios?

Por otro lado desde  lo jurídico esperaríamos que si ya la salud es un derecho fundamental ; deben dejar de tener vigencia las  160,000 tutelas anuales que vía jueces terminan definiendo el manejo clínico de nuestros pacientes.  Es decir que ya no habrá un sustrato jurídico que favorezca el uso y el abuso de las acciones de tutela.

Ahora es fundamental ver como la reglamentación de este marco legal establecerá el techo al gasto en salud para evitar que la filosofía de accesibilidad, oportunidad y prevalencia de derechos ;   termine generando en un par de años en otra crisis de recursos y  llevándonos a otra reforma del sistema en salud por problemas de financiamiento por querer creer que el sistema en lugar de finito y controlado sea infinito y creciente.

LOS LIMITES DE LA LIBERTAD DE PRENSA EN UNA SOCIEDAD : 
El respeto por la dignidad de la persona humana

Cuando en 1991 se realiza en Namibia la declaración de Windhoek y se abren unas conclusiones alrededor de lo vivido en África en la década del 80 y comienzos del 90 ;  que se fundamentan el articulo 19 de la declaración mundial de los derechos humanos donde la libertad de prensa favorecerá la democracia de los países y el desarrollo económico de los mismos, donde no tendrán ataduras ni mordazas por parte de los gobiernos,donde no deberán existir monopolios, el ideal de una libertad de expresión que ayude a alcanzar las aspiraciones de la humanidad, que se eviten las censuras , las prohibiciones de publicaciones, circulación libre de diarios , etc , que se proteja la vida de los periodistas que han caído en uso de su ejercicio profesional, que se declare como delito grave , que se liberen los periodistas encarcelados por gobiernos que les han declarado objetivo político. Todo este esfuerzo va a empujar el concepto de la prensa libre en el mundo.

Por otro lado sabemos la ineficiencia de prohibir o perseguir posiciones de periodismo que encarnan momentos históricos, coyunturas económicas o situaciones específicas en el desarrollo de los pueblos. Ejemplos están por todas partes y en todos los momentos. 

A raíz de la masacre en París de un grupo inerme de periodistas y caricaturistas  en manos de unos desquiciados fundamentalistas ; aparece la eterna discusión de los limites del periodismo. Nada justifica semejante atrocidad, ninguna discusión ideológica, ninguna diferencia religiosa o de pensamiento. No es posible que en pleno siglo XXI sigan sucediendo este tipo de barbaries.
No es lógica la persecución de cristianos en Oriente y África, no es lógico que se generen constituciones que quieran negar la visión de Dios en cualquier latitud, no es entendible que se establezcan Teocracias que vayan en contra de los derechos del ser humano. Nada de lo anterior debería ser ; pero sigue siendo.
Los límites de la comunicación como se sueña o espera es lograr un ideal social; donde logre transmitir, comunicar, formar y llevar la verdad a los demás; sin arrasar con libertades o realidades humanas y culturales. La mayor libertad es el control fundado  en una ética basada en derecho natural, donde prime  el respeto a la vida, al libre pensamiento a la posibilidad de profesar una creencia o ser de un partido político sin convertirse en instrumento gobiernista o de propaganda ideológica.
Cuando se esgrime la frase de moda : "Je Suis Charlie" en la plaza de la bastilla en París ; se genera un efecto de masa que unieron a 3,7 millones de ciudadanos en contra de la violencia. La pregunta es : Hasta donde la libertad sin auto control donde todo vale, donde la radicalidad contra cualquier elemento favorece desde una caricatura confrontar elementos de personas, ideologías, movimientos políticos o religiones insultando desde el lenguaje gráfico y la sátira desmedida y que genera una violencia tácita que por ser institucional y pública debe ser tolerada.

Personalmente creo que los dueños de los medios de comunicación, jefes de redacción, editores, escuelas de periodismo, decanos de comunicación, agremiaciones profesionales de medios deben generar un auto control del tono y manera en que basados en la libertad absoluta ; nos permitimos confrontar, juzgar y acabar con el prójimo. Repito nada debe terminar en la pérdida de un  vida  humana , nada debe terminar en un juzgado por difamación y menos en prohibición. Quizás la manera del como abordar debe ser la primera que de un ejemplo a la sociedad de civilidad y respeto.
Escribir una nota, hacer una caricatura, lanzar una nota periodística que afecte la integridad de la persona en cualquiera de sus instancias debe ser motivo de reflexión para generar una posición de coherencia y respeto por los derechos humanos y por la realidad multicultural de los pueblos y sus creencias.
Nietzsche declaro la muerte de  Dios a finales del siglo XIX y nada ha pasado al respecto para quienes creen, Yuri Gagarin después de llegar de la vuelta a la tierra declaro no haber visto a Dios y nada pasó. Cualquier posición o escrito adecuadamente elaborado con una posición respetuosa es permitida y favorecida y nuca deberá ser perseguida.
Esperemos que esta reflexión que nos genera este triste episodio de una reminiscencia de los musulmanes de oriente contra los cruzados de occidente acabe allí ; pero a quienes corresponda ojala logren subir el nivel de las discusiones, de los escritos , de las críticas, de sus programas periodísticos;  para que la declaración hecha en Namibia en 1991 tenga vida e impacto y  no sea una serie de sesgos que dependiendo el número de muertos y su nacionalidad genera más o menos repudio. Hacerlo de manera irresponsable es generar también violencia.
Que cada uno analice que tanto hay o no de objetividad, de nivel periodístico y sobre todo de respeto por el otro cada vez que los medios deciden pronunciarse en cualquier latitud respecto a algo discutible y opinable.
No más episodios de  "Charlie Hebdo " en el futuro !, respeto por la dignidad de la persona humana.

EL CUIDADO PALIATIVO: PERCEPCIÓN DEL PLAN DE VIDA EN EL PACIENTE CRÓNICO

EL CUIDADO PALIATIVO: PERCEPCIÓN DEL PLAN DE VIDA EN EL PACIENTE CRÓNICO

A propósito del mensaje  de SS Francisco con respecto a la   XXIII jornada del enfermo en 2015; comparto una publicación de 2008 que comenta lo referente al cuidado del paciente crónico y la mal llamada " Calidad de Vida":

“El capitán miró a Fermina Daza y vio en sus pestañas los primeros destellos de una escarcha invernal. Luego miró a Florentino Ariza , su dominio invencible, su amor impávido y lo asustó la sospecha tardía de que es la vida , más que la muerte, la que no tiene límites.”[1]

Cuando se consultan diccionarios encontramos la definición de calidad como: “propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.”[2]

Luego si a esta le enlazamos la palabra Vida, la situación se complica pues estamos ante la categorización de la existencia humana en términos de calidad. Aparece entonces un utilitarismo y un materialismo que se va a manejar como un concepto eminentemente cientificista que puede hacer perder el horizonte a quienes siguen esta visión.

Juan Pablo II cita con respecto al valor de la vida y la relación de la ciencia médica y sus protagonistas:

“En el contexto cultural y social actual, en que la ciencia y la medicina corren el riesgo de perder su dimensión ética original, ellos pueden estar a veces fuertemente tentados de convertirse en manipuladores de la vida o incluso en agentes de muerte. Ante esta tentación, su responsabilidad ha crecido hoy enormemente y encuentra su inspiración más profunda y su apoyo más fuerte precisamente en la intrínseca e imprescindible dimensión ética de la profesión sanitaria, como ya reconocía el antiguo y siempre actual juramento de Hipócrates, según el cual se exige a cada médico el compromiso de respetar absolutamente la vida humana y su carácter sagrado”[3]

Entonces la medicina evolucionó con su enorme perplejidad en el siglo XX y llego a tornarse en la “tiranía de la curación “como lo menciona Robert Tvwcross[4], pero se puede caer en el lado opuesto que es intervenir en esa tiranía y enfocar al paciente desde la no curación y ver todo paciente como parte del cuidado paliativo sin haber sido aún aclaradas sus expectativas científicas, personales, familiares y sociales. El mismo autor mencionado llega a explicar que la rehabilitación hace parte en forma “sorprendente” de la medicina paliativa, claro la referencia la hace con el ejemplo del cáncer avanzado y más adelante explica que hay unidades rehabilitadotas y otras sobreprotectoras , pero en el caso de un ejecutivo de 30 años con artritis reumatoidea adecuadamente manejada por el Reumatólogo por que lo tengo que meter en el grupo de cuidados paliativos no oncológicos, por que debo dar paso a que el constructo: salud enfermedad ahora sea visto desde un visión paliativista.

Es decir que cuando se quiere entonces globalizar el contexto de “calidad de vida” y aplicársele a todo la nueva ola de cuidado paliativo no oncológico estoy seguro que se esta cayendo en el otro extremo y es que el acto médico desprovisto de humanidad y de una visión panorámica ante el sufrimiento dado por la medicina actual quiera responderse con una corriente que quiere retomar lo que el juramento hipocrático menciona, lo que el sentido del derecho natural contempla, lo que cualquier médico debe hacer con su paciente y entonces los grupos no oncológicos van a intervenir en pacientes que en mi opinión aun no han sido clasificados como incurables o con síntomas de difícil manejo. De ser así podríamos errar al pensar que un paciente con una Diabetes Mellitus o con una artritis reumatoidea o con un trauma raquimedular al ser diagnosticados al principio de su enfermedad deben ser encasillados para ser manejados por el grupo de cuidado paliativo por ser incurables, No estoy de acuerdo, me parece una posición algo exagerada y creo es solamente el grupo tratante con su experiencia es el que debe buscar el apoyo de estos grupos con claridad y una vez clasificada la enfermedad en forma objetiva sin caer en encarnizamientos o abandonos terapéuticos.

Todos los paliativistas gravitan entorno de ese término: calidad de vida, pero en ocasiones la clasificación se basa en una escala funcional, una escala de dolor, una escala de disnea, una escala de conciencia, etc.… Es decir es absolutamente entendible que se requiera una retroalimentación objetiva que permita ver el impacto del proceso terapéutico o de control de síntomas. Pero estas escalas lo que terminan haciendo es categorizando bajo la visión del grupo tratante y no del enfermo es que se podría utilizar un término menos utilitarista y que englobe con más claridad el concepto y podría ser: Percepción del plan de vida

Y esta percepción sería bipartita: la del enfermo y la del médico o grupo tratante.

La Organización Mundial de la Salud da unas pautas para el cuidado paliativo

"... el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."

Y da algunos lineamientos útiles para su enfoque:

· Alivio del dolor y otros síntomas

· No alargar ni acortar la vida

· Dar apoyo psicológico, social y espiritual

· Reafirmar la importancia de la vida

· Considerar la muerte como algo normal

· Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible

· Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Acá entonces empezamos a discutir sobre que implicaciones tiene el cuidado paliativo en el paciente crónico.

Como puedo definir una enfermedad como crónica sin afectar las expectativas del paciente o sin caer en clasificarlo como irrecuperable decidiendo que su manejo se eminentemente paliativo y no curativo.

Con estas definiciones iniciales podría uno entender con facilidad los límites del cuidado paliativo oncológico que históricamente es el que mayor tiempo lleva en desarrollo. Sin embargo al entrar en la moda actual del cuidado paliativo no oncológico los límites no están en mi opinión aún definidos.

Cuando se quiere graficar la intervención del cuidado paliativo No oncológico se ve una gráfica como esta:

Se quiere mostrar que el cuidado paliativo No oncológico empieza en el inicio del proceso diagnóstico y de la enfermedad y que a medida que la Historia Natural de la misma evoluciona se hace más protagónico y engloba más el manejo del paciente.

Se ve una gráfica interesante, que trata de objetivizar en tiempo y momento de esa intervención, pero creo yo que aunque el paciente sea crónico en un principio el grupo responsable es el terapéutico y no el paliativo : vuelvo a los ejemplos entonces un paciente con EPOC que es impredecible su desenlace que maneja adecuadas cifras en su espirometría, lleva una vida adecuada en lo que el Neumólogo le esta “tratando” debe entonces pasar a manos de un grupo paliativo por ser crónico?

Cuando “ se es martillo a todo se le ve cara de clavo” ; dice al adagio popular, entonces como debe ser la aproximación a ese paciente crónico?, donde debe empezar el grupo de cuidados paliativos no oncológicos?, como debe ser la interfase entre el médico tratante y el grupo ? Si no hay claridad en esto me parece es fácil categorizar y tildar como población blanco a todo paciente que no tenga respuesta al tratamiento curativo. Esto implicaría que la patología que la ciencia no ha logrado curar, sin importar su etiología deberá ser visto como un paciente “Terminal”.

Y que pasa entonces con pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central que son independientes y controlados por su medico tratante o por le grupo que lo maneja y se decide que para justificar sus objetivos como lo mencionan algunos autores el cuidado paliativo da un manejo integral de la persona[5]

Es que existe o debe existir algún manejo a la luz de la medicina actual que no contemple el manejo integral de la persona humana??

Es necesario tildar al grupo tratante entonces como paliativistas para que ese paciente acceda dentro del sistema nacional de salud a un trato digno??

Y donde quedan los grupos interdisciplinarios de tratamiento como las clínicas de demencia, espasticidad, columna, dolor, Diabéticos, etc.…

Su labor es definitivamente valiosa, creo que en la definición se engloban muchos conceptos, objetivos y formas de enfocar el paciente que deben ser una forma ideal de manejar a nuestros pacientes. EL cuidado paliativo no oncológico plantea un acercamiento y un abordaje interdisciplinario a enfermedades crónicas, pero me parece que por tener abiertas las posibilidades, trabajar en genérico el concepto de enfermedades que No tiene respuesta al tratamiento curativo deja un rango muy amplio que no aclara sus espacios con claridad, cosa que el cuidado paliativo oncológico lo tiene muy desarrollado.

Pienso que con el tiempo se podrán escoger enfermedades específicas, con factores de inclusión y procesos claros que permitan que ese cuidado sea coadyuvante en el enfoque interdisciplinario de las enfermedades crónicas incurables.

Cuando decidamos entonces hablar de la sacralidad de la vida en su concepto antropológico debemos pensar que el concepto “Calidad de vida” además de ser insuficiente e inadecuado no permite englobar las realidades del paciente en su proceso de salud enfermedad.

Quiero entonces cerrar este ensayo con la propuesta de utilizar el término: PERCEPCION DEL PLAN DE VIDA que en mi opinión permite acercar con más respeto y utilitarismo el futuro mediato o inmediato sin generar comparaciones, aplicación de valores y estratificaciones que deforman la visión de la persona humana.

“ Si se toma la calidad de vida como condición de vida, la persona se convierte en un ser de materia biológica manipulable”.[6]

Al poder aclarar esos términos, reconocer el desarrollo y aporte del cuidado paliativo oncológico y buscar el desarrollo y aclaración de los límites y linderos del cuidado paliativo no oncológico podremos tener herramientas de humanización que nos protejan de la deshumanización cientificista a que hemos sido abocados en los últimos años en nuestra relación médico-paciente

[1] El amor en los tiempos del Cólera, Gabriel Garcia Márquez, 478, 1996
[2] Diccionario de la Real academia Española,364
[3] Evangelium Vitae, Juan Pablo II, 1995
[4] Twycross, Robert . Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas, Acta Bioética , año VI, N 1, pag 29-31, 2000
[5] Ocampo José, Evaluación geriátrica multidimensional del anciano en cuidados paliativos, Persona y Bioética, vol 9, rev 25, 46-58, 2005
[6] Maria Victoria Roqué Sánchez, en una documentada reflexión crítica sobre el concepto, titula su artículo “Calidad de vida, un mensaje cifrado”. (Revista Persona y Bioética Años 4 y 5 # ll y l2 pp 82-9l)

SOBRE LAS RELACIONES ENTRE EL PERSONAL DE SALUD Y LA INDUSTRIA DE LA SALUD: RELACIONES PELIGROSAS O CONSTRUCTIVAS

"Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares" (Ley Estatutaria de Salud 209/2013, art 17)

La palabra auto regulación es quizás la principal protagonista de este capitulo de la conocida como la ley estatutaria de salud. Acá se quiere condensar el como se debe ejercer la autonomía profesional en el ejercicio de la medicina  en la República de Colombia . Se enmarcan cuatro palabras: auto regulación , ética, evidencia científica y racionalidad. Ya el ministerio de salud tiene listo el borrador del decreto reglamentario.

La pregunta es :  porque los médicos hemos llegado a necesitar que nos recuerden en una ley escrita que debemos ser éticos, racionales, estudiosos de la evidencia y autoregulados ? Pareciera que esta puesto en duda o que no es clara la relación con estos elementos. Al parecer el gobierno nacional y siguiendo nuestra tradición santanderista  ; decidió escribir otro decreto o norma para prohibir lo evidente y generar un marco legal más especifico de elementos deontologicos y propios de la profesión.

Quizás porque la evidencia le ha mostrado a los estudiosos del ministerio de salud que aparecen las llamadas distorsiones entre el personal de salud y la industria de la salud. La O.N.G Transparencia por Colombia en su publicación de este año muestra lo referente a la herramienta del barómetro global de corrupción donde se demuestra que los encuestados en nuestro país perciben que  los servicios de salud y los médicos son corruptos en un 63%.

La industria de la salud es creciente en medicamentos, dispositivos médicos y nuevas tecnologías que pueden estar superando los siete trillones de dolares anuales. Esto implica que dependiendo del país y el porcentaje de corrupción la tajada sera mayor o menor a este jugoso botín.

La pregunta es saber si el llamado "compliance" en el mundo anglosajón y toda la normatización que se viene dando en cabeza de muchas multinacionales en otras latitudes es adecuado y suficiente para nuestro contexto cultural ?

Definitivamente el publicar la lista de médicos o asociaciones científicas que reciben algún tipo de "ayuda" o "subsidio" sea suficiente? El reporte incluirá los organismos fiscales y de esa manera evitar la evasión de impuestos? Esto favorecerá que las asociaciones de pacientes o las comunidades asocien estos pagos a inducción en el uso de estos productos en nuestros pacientes ?

Quizás el proceso debe iniciar en el seno de las facultades de medicina, en los corredores de los hospitales  o en los escenarios de congresos y simposios científicos donde se generan las posibilidades de interacción.

El ejercicio debe ser más realista y permitir que esos pagos o dádivas sean centralizados en cabeza de las instituciones de educación, las instituciones hospitalarias de carácter universitario, organismos gubernamentales de investigación y transferencia de tecnología ; pero no las asociaciones  científicas que se mezclan con lo gremial o a titulo personal que solo favorece la inducción a elección de opciones terapéuticas o tecnologías específicas en desarrollo;  pues esto salpicaría la suspicacia en ese relacionamiento. Inclusive el gobierno debería favorecer que se apoyen fondos para la educación o investigación en casos específicos.

No se soluciona solamente informando a quien se le paga y el profesional escribiendo en la primera diapositiva de su exposición que recibe apoyo de tal o cual laboratorio. Se requiere una decisión social de construcción de sinergias ; no a favor de quienes usufructúan la relación sino lograr que esto redunde en educación, investigación y desarrollo.

La cuestión es saber como hacerlo en forma transparente y sin suspicacias?

El primer elemento a proteger es y debe ser que no sea salpicada la idoneidad profesional , lo siguiente consecuencia de lo anterior es la inviolable relación médico-paciente. 

Este es un tema que se desarrollará en los próximos meses en nuestro país y deberá proyectarse en los próximos años con las diferentes iniciativas de reglamentación a la ley estatutaria.

Como lograr una sinergia transparente que de seguridad a los pacientes, tranquilidad a los entes de control y sobretodo que la comunidad disminuya la percepción que hoy tiene frente a la aparente corrupción del sector salud. 

Las propuestas al respecto deben buscar es que la ética del ejercicio profesional sea inherente a su praxis y no determinada por un código de origen anglosajón que determina las transacciones comerciales que seguirán dándose y no necesariamente se perderán los sesgos y manipulaciones existentes hoy en el sector. 

Estoy convencido que los acuerdos entre la industria y el sector salud pueden y deben  ser muy benéficos ; si se blinda y protege al personal de salud a través de comités técnico-científicos , comités de tecno-vigilancia , los comités de ética hospitalarias y de investigación que custodien estas inevitables relaciones.