EL DESPLAZAMIENTO: MACROBIOETICA DE UN PAIS EN GUERRA

“Para mí tengo que la violencia nunca estalló asi como estalla un taco de dinamita en un barranco.La violencia fue cayendo despacito, fue haciendo nudos, fue amarrando a la gente sin que se diera cuenta. Comenzó a caer por la noche y cuando despertamos estaba metida en medio de nosotros, manejando las cuerdas. “ Efraín Barón [1]

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Leyendo un titular del Nuevo Herald en Agosto 1 de 2006 encontré: “Unos 2,5 millones de colombianos han abandonado sus comunidades por amenazas de diferentes actores armados involucrados en el conflicto y se encuentran desplazados, según organismos internacionales.” [2] Desde cuando existen desplazados en Colombia? Es un fenómeno actual? Al diplomáticamente mencionar los diferentes actores involucrados en el conflicto involucramos al estado? Atávicamente la Historia de Colombia es una cascada de desplazamientos ante los movimientos políticos? O es una coincidencia contemporanea de los últimos años.
Pero al revisar en forma superficial encontramos que la historia de Colombia esta salpicada desde su independencia de España por múltiples conflictos aramados que demarcaran departamentos, migraciones sociales, municipios y hasta regiones étnicamente caracterizadas:[3]
1837 estalla la guerra civil en Pasto
1841 Batalla de Testua, el general Mosquera derrota a los rebeldes de las provincias de la costa Atlantica
1851 Estalla la guera civil entre los enemigos de la revolución socioeconomica y los partidarios de las reformas del presidente Lopez
1854 Obando es apresado junto con su consejo y el general Melo toma el poder , conformandose el estado federal de Panama
1859 En Bolivar se sublevan los liberales y constituyen un gobierno de facto.Se alzan en Santander los conservadores. Ospina declara la nación en estado de guerra
1860 Se generaliza la guerra civil. Mosquera en el cauca se rebela contra el gobierno general
1862 La guerrilla formada por José Ma Obando ataca a Bogotá
1863 Colombia derrota a los ecuatorianos al mando del general Mosquera
1865 Joaquin Cordoba organiza un levantamiento contra Eliseo Payán en el cauca
1876 Guerra Civil entre conservadores y radicales de orígen político religioso los enfrenta
1886 Se promulga la nueva constitución que promulga a la Republica de Colombia
1895 Se produce un levantamiento de liberales radicales con el apoyo de conservadores históricos
1899 Se inicia la guerra de los mil dias
1901 En la batalla de palonegro , cerca de Bucaramanga los liberales son derrotados y queda desecho el ejercito liberal
1902 con el tratado de Wisconsin se pone fin a la guerra de los mil dias
1903 Panama se separa de Colombia
1914 Es asesinado em Bogota Rafael Uribe Uribe
1919 Masacre de artesanos en Bogotá
1939 Masacre por enfrentamiento político en Gacheta
1943 Colombia declara la guerra a Alemania y es asesinado en Bogotá mamatoco
1945 Huelga en Fedenal paralizan el rio magdalena
Quizás pareciera una serie de eventos desafortunados inconexos pero que en realidad van zanjando formas de pensar y de aparente posición política que se protagoniza por enfrentamientos de distinta índole.
Pero es una realidad que en Colombia la violencia se va apropiando como modus operandi del pueblo colombiano. Y la política no puede exisitir sin un golpe de fuerza o sin un enfrentamiento belico.
Es el 9 de abril de 1948 cuando se va a marcar y a profundizar un odio partidista, una posición política que en forma casí genética hara las diferencias entre los colombianos prácticamente irreconciliables.
La histeria colectiva se tomaria el devenir histórico del siglo XX del pueblo colombiano, ese 9 de abril las emisoras en forma estentorea, dramática y con un manejo mediatico decian: “ en este momento Bogotá es un mar de llamas como la Roma de Nerón, pero no ha sido incendiada por el emperador sino por el Pueblo en legítima venganza de su jefe. El gobierno ha asesinado a Gaitán, pero a estas horas el cuerpo de Guillermo León Valencia cuelga de la lengua en un poste de la plaza de Bolivar . Igual suerte han corrido los ministros Montalvo y Laureano Gómez. Arden los edificios del gobierno asesino! El pueblo se levanta grandioso e incontenible para vengar a su jefe y pasean por la calle el cadáver de Ospina Pérez. Pueblo! A la carga! A las armas! Tomaos las ferreterías y aramaos con herramientas!”[4]
Para entender el proceso ético de la política del siglo XX en Colombia hay que empezar por entender el proceso del bipartidismo y el enfrentamiento con el fenómeno del comunismo en América Latina.
Cuando vemos todo este proceso histórico como algo meramente sociológico podriamos caer en el error de pensar que su estudio podria se explicado a la luz de los movimientos sociales a través de la historia política de un País; pero al poner sobre la mesa el debate político de esos agregados sociales y sus condicionantes estamos en el terreno de la Macrobioética.[5]
Pero será que podriamos analizar estos procesos llenos de historicidad con una método o con instrumentos afines a una ética social?
En mi opinión esa palabra “desplazados” se ha ido popularizando a fines del siglo XX y principios del siglo XXI , quizás acuñada desde el derecho Internacional humanitario, no quiere decir que antes no exisitieran ; probablemente su nombre era otro, la denominación se explicaba desde los cambios estratégicos de territorio para salvar la vida o para obtener un dominio geopolítico específico.
El Frente nacional intenta controlar el auge del comunismo marginando a las izquierdas en forma de acuerdo nacional y esto favorece la creación de la guerrilla comunista de las FARC que en 1962 aparece ante una reacción a al operación militar de Marquetalia.
En los años siguientes aparecerian el ELN, EPL y el M-19 como elemntos del contexto antiimperialista del momento con diferentes motivaciones y directrices ideologicas pero todos de izquierda.
En la decada de los 80 Colombia sufre la arremetida del terrorismo en manos de las vendetas del Narcotráfico y el auge de los carteles de Medellín y Calí. En forma concomitante surgirian los grupos de autodefensa financiados por dineros del narcotráfico para defender territorios de cultivo e influencia .
Las guerras a finales de los años 90 entre la guerrilla y las autodefensas arrasan en forma intempestiva con muchas zonas de la geografia nacional y las masacres y los genocidios se vuelven el pan de cada día.
El estado es cuestionado por el irrespeto a los derechos humanos y su sistemtica violación por parte de agentes militares o civiles que termian involucrandose en el conflicto.
Todos estos movimientos van produciendo diferentes motivaciones para cambiar de domicilio ante las batallas, los genocidios, los fusilamientos, ajustes de cuentas, vendetas, etc
Colombia esta en mi pinión huyendo de sí misma casí desde la proclamación de la Independencia, hemos pasado por todas las motivaciones políticas de carácter interno, nacional, regional o internacional.
Si en cada familia nuestra hicieramos una encuesta retrospectiva hacia nuestros bisabuelos encontrariamos migraciones internas motivadas por los vientos políticos que obligaron a dichas migraciones.
Somos entonces desplazados de nuestra Historia, estamos a merced del destino social. No es un hecho fortuito el crecimiento de los centro urbanos desde los campos en la decada del 50 y 60.
Cuando leemos a los periodistas y juristas del derecho internacional humanitario escuchamos el concepto “Guerra irregular”, a excepción de los enfrentamientos con Perú y Ecuador del siglo XIX hay alguna guerra regular en Colombia?
La conferencia episcopal Colombiana en 1995 logra determinar aproximadamente cuanto es el porcentaje que genera por actor armado el proceso de desplazamiento:
Guerrilla (31.8%)
Paramilitares (21.08%)
Ejercito (19.56%)
Desde el punto de visto ético ante el conflicto cual ha sido la actitud del estado en los últimos años?,ante cifras tan escalofriantes como las siguientes:[6]
1. Número de personas desplazadas (1985-1995): 586.261 2. Número de familias afectadas (1985-1995): 108.3013. Composición: 58,2% mujeres (de las cuales 24,6% son cabezas de familia), 72% menores de 25 años. 4. Profesión: 40,7% asalariados agrícolas y/o pequeños y medianos campesinos. Otras categorías: comerciantes, empleados, obreros, maestros, ganaderos, vendedores ambulantes y profesionales.5. Nivel de educación: 16,05% sin educación, 51% sólo con primaria.6. Ayuda humanitaria antes del desplazamiento: 83,3% no la recibieron.7. Propiedades: 69,32% con vivienda propia que pierden luego del desplazamiento

Tal será la magnitud del problema que se ha convertido en centro de estudio de importantes universidades, gobiernos y organizaciones no gubernamentales que le dan vital importancia en el desarrollo del problema.
El Instituto Kellog dependiente de la universidad de Notre Dame lanza un informe en septiembre de 2003 tratando de disecar el problema [7]
Se abre este estudio tratando de llegar a una cifra aproximada de desplazados que esta alrededor de los 2000000 o 400000 familias.
Clasifica las modalidaes del desplazamiento:
· Desplazamiento como consecuencia entre actores
· Como estrategia político militar
· La población toma parte del conflicto con los actores armados sin poder salir de la región
· Desplazamiento intraurbano
· Desplazamiento entre veredas
· Desalojo planeado y controlado por los actores a sitios especificos
[8]
El estado ha tratado de establecer una política ante los desplazados, es decir que en el papel y fundamentado en una ley de la República de Colombia muestra un interés por establecer medidas encaminadas al manejo de estas migraciones humanas con su contexto sociopolítico complejo.
El Sistema Nacional de Atención a la población desplazada donde se integrarian las entidades territoriales y nacionales con la participación de la sociedad civil.
Este sistema debe velar por la consecución, administración y gestión de los recursos.
Pero lamentablemente los recursos no llegan en forma eficiente a la pobación desplazada, la atención a dichos grupos no es suficiente ni pertiente en el momento que debe ser solicitada, por lo anterior mucha de esta población vulnerable ha tenido que utilizar el mecanismo de la acción de tutela para exigir departe del Estado sus derechos sociales y económicos con el subsecuente desgaste institucional.
Somos entnces un país en guerra que por más de 150 años estamos a la merced de procesos complejos de violencia que han marcado la pauta de las migraciones sociales dentro y fuera de nuestro país, ya que en la decada de los 90 salieron del país muchas familias también en busca de seguridad ante el conflicto internos en desarrollo, esto ha favorecido perder académicos, científicos, mentes brillantes que por proteger su integridad y en busca de una estabilidad han abandonado indiscriminadamente nuestro territorio.
El problema adicional a todo esto se fundamenta en que el concepto de justicia y reparación que el gobierno debe velar por que se administre a sus asociados en estos problemas de migraciones internas supeditadas por la violencia no se esta dando. Esto desde el punto de vista del derecho a la justicia esta vulnerando un derecho fundamental de la carta política de Colombia.

A la luz de la concepción antropológica del ser humano en un país con mayorías católicas cabe resaltar entonces el valor incomparable de la vida y como lo menciona con claridad meridiana el Papa Juan Pablo II en su encíclica Evangelium Vitae: “Todo hombre abierto sinceramente a la verdad y al bien, aun entre dificultades e incertidumbres,con la luz de la razón y no sin el influjo secreto de la gracia, puede llegar a descubrir en la ley natural escrita en su corazón (cfr Rom 2, 14-15) el valor sagrado de la vida humana desde su inicio hasta su término, y afirmar el derecho de cada ser humano a ver respetado totalmente este bien primario suyo. En el reconocimiento de este derecho se fundamenta la convivencia humana y la misma comunidad política.” [9]
Esta visión clara del respeto a la vida humana y su sacralidad enfrentan a los actores del conflicto, pero pienso que aún más al Estado a tener que asumir con claridad y eficiencia un problema de tal magnitud que nos hace ver desde esta visión Macrobioética que tenemos una boma de tiempo a la vuelta de la esquina, cerca de nuestros sitos de trabajo, en el semáforo, en la zona sub urbana deprimida.
Desde una posición de la responabilidad social Hans Jonas considera que : “no basta el respeto a la ley moral si este no viene acompañado del sentimiento por la responsabilidad que vincula este sujeto a este objeto y nos hará actuar por su causa”
En mi opinión aquí esta la clave del asunto vinculada desde la microbioética del respeto inalienable de la persona humana hasta una visión Macrobioética de la responsabilidad de los grupos sociales con carácter histórico y dialéctico.


Cuál debe ser nuestrpostura ante el problema?
Como deben ser nuestros aportes al difícil punto en que se ha llegado en este momento?
Nadie quiere hablar de los desplazados, son un punto complejo de aproximar y de desarrollar socialmente.
Como Bioeticistas y participantes directos del conflicto aramdo en Colombia debemos entonces generar foros de discusión , espacios para su análisis y de alguna manera impactar en la resolución del problema creciente que son los últimos desplazados de la violencia en Colombia y que si seguimos impavidos al respecto estaremos siendo copartícipes de un problema que supera lo meramente social y que nos lleva contra la pared en nuestra conciencia moral.











[1] Los años del tropel, crónicas de violencia, Alfredo Molano, Ancora Editores, pag 54, 2000
[2] http://www.miami.com/mld/elnuevo/news/world/americas/15172691.htm
[3] Historia Política de Colombia, Manuel Arteaga Hernandez, editorial Planeta, pag465, 1999
[4] EL Bogotazo, Memorias del olvido, abril 9 de 1948, Arturo Alape,pag 256, Planeta, 1994
[5] Lolas Stepke, Fernando. Macrobioética, microbioética. El campo de acción de la unidad de bioética OPS/OMS. Unidad de Bioética IKM OPS/OMS. 2004:140-143

[6] Los desplazados internos por la violencia: un problema fundamental en Colombia, Agusto Zafra Roldán, http://www.oas.org/juridico/spanish/zafra.html

[7] El desplazamiento interno forzado en Colombia, Edgar Forero, Universidad de Notre Dame, 2003 http://www.ideaspaz.org/eventos/download/edgar_forero.pdf

[8] Esquema general del SNPAID, con base en la ley 387/97, Republica de Colombia

[9] Evangelium Vitae, Juan Pablo II, 1995

EL CUIDADO PALIATIVO: PERCEPCION DEL PLAN DE VIDA EN EL PACIENTE CRONICO

“El capitán miró a Fermina Daza y vio en sus pestañas los primeros destellos de una escarcha invernal. Luego miró a Florentino Ariza , su dominio invencible, su amor impávido y lo asustó la sospecha tardía de que es la vida , más que la muerte, la que no tiene límites.”[1]



Cuando se consultan diccionarios encontramos la definición de calidad como: “propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.”[2]
Luego si a esta le enlazamos la palabra Vida, la situación se complica pues estamos ante la categorización de la existencia humana en términos de calidad. Aparece entonces un utilitarismo y un materialismo que se va a manejar como un concepto eminentemente cientificista que puede hacer perder el horizonte a quienes siguen esta visión.
Juan Pablo II cita con respecto al valor de la vida y la relación de la ciencia médica y sus protagonistas:
“En el contexto cultural y social actual, en que la ciencia y la medicina corren el riesgo de perder su dimensión ética original, ellos pueden estar a veces fuertemente tentados de convertirse en manipuladores de la vida o incluso en agentes de muerte. Ante esta tentación, su responsabilidad ha crecido hoy enormemente y encuentra su inspiración más profunda y su apoyo más fuerte precisamente en la intrínseca e imprescindible dimensión ética de la profesión sanitaria, como ya reconocía el antiguo y siempre actual juramento de Hipócrates, según el cual se exige a cada médico el compromiso de respetar absolutamente la vida humana y su carácter sagrado”[3]
Entonces la medicina evolucionó con su enorme perplejidad en el siglo XX y llego a tornarse en la “tiranía de la curación “como lo menciona Robert Tvwcross[4], pero se puede caer en el lado opuesto que es intervenir en esa tiranía y enfocar al paciente desde la no curación y ver todo paciente como parte del cuidado paliativo sin haber sido aún aclaradas sus expectativas científicas, personales, familiares y sociales. El mismo autor mencionado llega a explicar que la rehabilitación hace parte en forma “sorprendente” de la medicina paliativa, claro la referencia la hace con el ejemplo del cáncer avanzado y más adelante explica que hay unidades rehabilitadotas y otras sobreprotectoras , pero en el caso de un ejecutivo de 30 años con artritis reumatoidea adecuadamente manejada por el Reumatólogo por que lo tengo que meter en el grupo de cuidados paliativos no oncológicos, por que debo dar paso a que el constructo: salud enfermedad ahora sea visto desde un visión paliativista.
Es decir que cuando se quiere entonces globalizar el contexto de “calidad de vida” y aplicársele a todo la nueva ola de cuidado paliativo no oncológico estoy seguro que se esta cayendo en el otro extremo y es que el acto médico desprovisto de humanidad y de una visión panorámica ante el sufrimiento dado por la medicina actual quiera responderse con una corriente que quiere retomar lo que el juramento hipocrático menciona, lo que el sentido del derecho natural contempla, lo que cualquier médico debe hacer con su paciente y entonces los grupos no oncológicos van a intervenir en pacientes que en mi opinión aun no han sido clasificados como incurables o con síntomas de difícil manejo. De ser así podríamos errar al pensar que un paciente con una Diabetes Mellitus o con una artritis reumatoidea o con un trauma raquimedular al ser diagnosticados al principio de su enfermedad deben ser encasillados para ser manejados por el grupo de cuidado paliativo por ser incurables, No estoy de acuerdo, me parece una posición algo exagerada y creo es solamente el grupo tratante con su experiencia es el que debe buscar el apoyo de estos grupos con claridad y una vez clasificada la enfermedad en forma objetiva sin caer en encarnizamientos o abandonos terapéuticos.
Todos los paliativistas gravitan entorno de ese término: calidad de vida, pero en ocasiones la clasificación se basa en una escala funcional, una escala de dolor, una escala de disnea, una escala de conciencia, etc.… Es decir es absolutamente entendible que se requiera una retroalimentación objetiva que permita ver el impacto del proceso terapéutico o de control de síntomas. Pero estas escalas lo que terminan haciendo es categorizando bajo la visión del grupo tratante y no del enfermo es que se podría utilizar un término menos utilitarista y que englobe con más claridad el concepto y podría ser: Percepción del plan de vida
Y esta percepción sería bipartita: la del enfermo y la del médico o grupo tratante.
La Organización Mundial de la Salud da unas pautas para el cuidado paliativo
"... el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."


Y da algunos lineamientos útiles para su enfoque:
· Alivio del dolor y otros síntomas
· No alargar ni acortar la vida
· Dar apoyo psicológico, social y espiritual
· Reafirmar la importancia de la vida
· Considerar la muerte como algo normal
· Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible
· Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Acá entonces empezamos a discutir sobre que implicaciones tiene el cuidado paliativo en el paciente crónico.
Como puedo definir una enfermedad como crónica sin afectar las expectativas del paciente o sin caer en clasificarlo como irrecuperable decidiendo que su manejo se eminentemente paliativo y no curativo.
Con estas definiciones iniciales podría uno entender con facilidad los límites del cuidado paliativo oncológico que históricamente es el que mayor tiempo lleva en desarrollo. Sin embargo al entrar en la moda actual del cuidado paliativo no oncológico los límites no están en mi opinión aún definidos.
Cuando se quiere graficar la intervención del cuidado paliativo No oncológico se ve una gráfica como esta:

Se quiere mostrar que el cuidado paliativo No oncológico empieza en el inicio del proceso diagnóstico y de la enfermedad y que a medida que la Historia Natural de la misma evoluciona se hace más protagónico y engloba más el manejo del paciente.
Se ve una gráfica interesante, que trata de objetivizar en tiempo y momento de esa intervención, pero creo yo que aunque el paciente sea crónico en un principio el grupo responsable es el terapéutico y no el paliativo : vuelvo a los ejemplos entonces un paciente con EPOC que es impredecible su desenlace que maneja adecuadas cifras en su espirometría, lleva una vida adecuada en lo que el Neumólogo le esta “tratando” debe entonces pasar a manos de un grupo paliativo por ser crónico?
Cuando “ se es martillo a todo se le ve cara de clavo” ; dice al adagio popular, entonces como debe ser la aproximación a ese paciente crónico?, donde debe empezar el grupo de cuidados paliativos no oncológicos?, como debe ser la interfase entre el médico tratante y el grupo ? Si no hay claridad en esto me parece es fácil categorizar y tildar como población blanco a todo paciente que no tenga respuesta al tratamiento curativo. Esto implicaría que la patología que la ciencia no ha logrado curar, sin importar su etiología deberá ser visto como un paciente “Terminal”.
Y que pasa entonces con pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central que son independientes y controlados por su medico tratante o por le grupo que lo maneja y se decide que para justificar sus objetivos como lo mencionan algunos autores el cuidado paliativo da un manejo integral de la persona[5]
Es que existe o debe existir algún manejo a la luz de la medicina actual que no contemple el manejo integral de la persona humana??
Es necesario tildar al grupo tratante entonces como paliativistas para que ese paciente acceda dentro del sistema nacional de salud a un trato digno??
Y donde quedan los grupos interdisciplinarios de tratamiento como las clínicas de demencia, espasticidad, columna, dolor, Diabéticos, etc.…
Su labor es definitivamente valiosa, creo que en la definición se engloban muchos conceptos, objetivos y formas de enfocar el paciente que deben ser una forma ideal de manejar a nuestros pacientes. EL cuidado paliativo no oncológico plantea un acercamiento y un abordaje interdisciplinario a enfermedades crónicas, pero me parece que por tener abiertas las posibilidades, trabajar en genérico el concepto de enfermedades que No tiene respuesta al tratamiento curativo deja un rango muy amplio que no aclara sus espacios con claridad, cosa que el cuidado paliativo oncológico lo tiene muy desarrollado.
Pienso que con el tiempo se podrán escoger enfermedades específicas, con factores de inclusión y procesos claros que permitan que ese cuidado sea coadyuvante en el enfoque interdisciplinario de las enfermedades crónicas incurables.
Cuando decidamos entonces hablar de la sacralidad de la vida en su concepto antropológico debemos pensar que el concepto “Calidad de vida” además de ser insuficiente e inadecuado no permite englobar las realidades del paciente en su proceso de salud enfermedad.
Quiero entonces cerrar este ensayo con la propuesta de utilizar el término: PERCEPCION DEL PLAN DE VIDA que en mi opinión permite acercar con más respeto y utilitarismo el futuro mediato o inmediato sin generar comparaciones, aplicación de valores y estratificaciones que deforman la visión de la persona humana.
“ Si se toma la calidad de vida como condición de vida, la persona se convierte en un ser de materia biológica manipulable”.[6]
Al poder aclarar esos términos, reconocer el desarrollo y aporte del cuidado paliativo oncológico y buscar el desarrollo y aclaración de los límites y linderos del cuidado paliativo no oncológico podremos tener herramientas de humanización que nos protejan de la deshumanización cientificista a que hemos sido abocados en los últimos años en nuestra relación médico-paciente



[1] El amor en los tiempos del Cólera, Gabriel Garcia Márquez, 478, 1996
[2] Diccionario de la Real academia Española,364
[3] Evangelium Vitae, Juan Pablo II, 1995
[4] Twycross, Robert . Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas, Acta Bioética , año VI, N 1, pag 29-31, 2000
[5] Ocampo José, Evaluación geriátrica multidimensional del anciano en cuidados paliativos, Persona y Bioética, vol 9, rev 25, 46-58, 2005
[6] Maria Victoria Roqué Sánchez, en una documentada reflexión crítica sobre el concepto, titula su artículo “Calidad de vida, un mensaje cifrado”. (Revista Persona y Bioética Años 4 y 5 # ll y l2 pp 82-9l)