sábado, 15 de septiembre de 2012



Agosto de 2010

REFLEXIONES ALREDEDOR DE LA IMPLEMENTACION  DE UN CENTRO ACADEMICO DE SALUD


Juan Guillermo Ortiz Martínez[1]


“En un momento de aquella conversación entrañable Don Eduardo comentó:
-Bueno Padre me pidió que viniera a Pamplona para hacer una Universidad , y ya esta hecha….
Monseñor Escrivá le contesto:
-No te he pedido que hagas una Universidad, sino que te hagas santo haciendo una Universidad.”[2]




Introducción

La realidad de la educación médica en Colombia ha cambiado en los últimos 50 años , generando fluctuaciones en la forma de enseñar la medicina y la relación entre los llamados “Hospitales Universitarios” y las Facultades de Ciencias de la Salud.
El  modelo Flexneriano de principios del Siglo XX , adoptado por el tercer mundo ha perdido su vigencia en nuestro medio en los últimos años. Pero lamentablemente esta vigencia no se ha perdido por una posición unificada y crítica de las facultades de Medicina en el país sino por el impacto del modelo de salud a raíz de la implementación de la ley 100.
Es decir que la educación médica ha virado no por una decisión reflexiva en lo pedagógico sino por un empujón orientado desde el sistema de seguridad social que rige nuestra República.
Esto ha favorecido entonces que los Hospitales antes denominados Universitarios tiendan a desaparecer pues el sustento económico se ha hecho precario y los estudiantes en la medida que no sean de postgrado ; que son utilizados para completar las carencias de recurso humano en lo asistencial y ahorrar costos fijos en nómina y coberturas especialmente en horas nocturnas o fines de semana en servicios  específicos; se han convertido en una carga que disminuye la productividad financiera en apariencia  y encarece la atención. Con esta premisa no claramente sustentada a la luz de la evidencia  los directores de hospitales han realizado una cruzada dirigida a eliminar de tajo el corazón de la enseñanza de la medicina; que son los Hospitales Universitarios.[3]
Soy un convencido como lo he sostenido que el modelo de un centro académico de salud adaptado a la realidad del País ; podría solucionar problemas en costos operacionales, apalancarse en la investigación, innovación y tecnología.
El modelo permite la versatilidad  y cada organización con claridad en sus ideario propio puede adaptarse a construir una red capaz de ser sostenible y perdurable en el tiempo con la razón fundamental que es la enseñanza de la Medicina.


Estado Actual en Colombia


La ley 100 fue generadora de la desaparición real y legal del concepto jurídico de Hospital Universitario y logró en forma natural llevar la educación médica como algo marginal y optativo según el director de turno y volcó la relación docente-servicio a algo meramente comercial en un intercambio de servicios y bienes.
Solo hasta la aparición de la Ley 1164 de 2007  no se estructura adecuadamente la realidad jurídica de un Hospital Universitario.
Esta ley  lo define:
“una Institución Prestadora de Servicios de salud que proporciona  entrenamiento universitario y es reconocido por ser hospital de enseñanza y práctica supervisada por autoridades académicas competentes y que ofrece formación y atención médica en cada uno de los niveles de complejidad. El hospital está comprometido con las funciones esenciales de la Universidad, cuales son formación, investigación y extensión.”[4]

El parágrafo 2 determina una lista de características para poder ser calificado como Hospital Universitario partiendo de la necesidad de contar con una habilitación y una acreditación. Expone elementos de calidad, espacios docentes, procesos de investigación, la declaración misional de su vocación universitaria, ser centro de referencia, la existencia de los programas docentes y la calidad e idoneidad de su cuerpo médico.
Solamente al evaluar todos estos requisitos podríamos concluir que el hospital universitario es el ideal de Hospital que cualquier entidad quisiera desarrollar y tener en sus activos y al futuro en su patrimonio. Es decir tanto privada o pública, como centro en el desempeño de la Medicina o como centro en el desarrollo de la educación.
Cuando se revisa la lista de los Hospitales   acreditados  en Colombia encontramos 19:
·         Instituto del Corazón-Unidad de Negocios de la FCV
·         Hospital Pablo Tobón Uribe
·         Hospital General de Medellín
·         Hospital del Sur de Itaguí
·         Hospital Pablo VI Bosa
·         Centro Policlínico del Olaya
·         Centro Médico Imbanáco
·         Clínica del Rosario
·         Clínica de Occidente
·         Fundación Valle de Lili
·         Centro dermatológico Federico Lleras
·         Clínica Oftalmológica de Cali
·         Hospital Nazareth
·         Hospital departamental Psiquiátrico Universitario del Valle
·         Fundación cardioinfantil
·         Hospital Manuel Uribe Ángel
·         Fundación Oftalmológica de Santander
·         Hospital San Vicente de Paúl Medellín
·         Hospital Universitario departamental de Nariño
De estos 19 Hospitales Acreditados que se encuentran publicados en la página WEB del Sistema Único de Acreditación[5] solamente 6 Hospitales manifiestan clara y explícitamente en su Misión o Visión la realidad de ser Hospital Universitario o al menos su vocación docente.
Esto nos podría permitir inferir que para el segundo semestre de 2010 en la República de Colombia de los 1430 Hospitales registrados en el Ministerio de Protección social  solamente están acreditados el 1,3% y esto implicaría que de las 55 facultades de Medicina solamente  tendrían  acceso al 0,4 % de Hospitales Universitarios en Colombia que cumplen los requisitos legales por definición.
Las preguntas que necesariamente  deben hacerse son: 
-En donde y con qué  calidad se están formando los médicos en Colombia?
-Cuál será el impacto de las acreditaciones de calidad para las facultades de medicina respecto a la realidad de un Hospital Universitario?
-Hasta donde llega la coherencia y la responsabilidad de las Universidades que deciden formar recurso humano en salud?

Mitos y Realidades de los Hospitales Universitarios

Los Directores de los Hospitales; especialmente de carácter público al llegar a ejercer su cargo frente al Hospital  y encontrar las finanzas en rojo, determinan como variable modificadora que le Educación es un lastre y debe ser eliminada o generan una exigencia económica  a las Universidades donde subiendo la tarifa llevan a ser inviables las relaciones docente servicio; pues pierden el fondo de la razón de ser de esta relación. Pero cuando se revisan las finanzas de estos hospitales lo que se encuentra son pésimos procesos en el manejo de la cartera, nóminas hipertrofiadas, carencias en el control de la organización, incompetencia en manejar la  productividad a la luz de costos de operación,  inadecuadas negociaciones con las aseguradoras, desarticulación del tema médico y administrativo, desafortunadas formas de enfocar los costos en almacén, farmacia, etc. En síntesis una pésima gestión que quiere ser proyectada a la presencia académica.
Cuando se hacen los seguimientos a la literatura Nacional; no existe ningún estudio suficientemente sustentado que calcule los costos de la educación al interior de los Hospitales, pues muchas veces solo se proyectan costos variables como son los servicios públicos, uso de elementos de protección, trajes quirúrgicos y en forma indirecta la infección nosocomial que lo que muestra es más bien la ineficiencia de los procesos para garantizar los protocolos no obstante la presencia de estudiantes.
Existe un estudio clásico publicado por Koenig [6] que era el Director General de Falls Church, Virginia y que realizó un estudio en la Unión Americana donde dividiendo los costos de Medicare y lo que se encontraba por fuera, estos datos aportados por el sistema de información (HCRIS) ; sin embargo solo utilizaron agudos y se excluían los costos de medicina asociada a educación. Estructuraron dos modelos que le aplicaron regresión lineal y en ambos modelos el paciente interno costo por caso, fue la variable dependiente y el hospital era la unidad de
análisis.
Con lo anterior llegaron al número mágico del cual parecieran sustentarse nuestros administradores criollos para justificar desaparecer la academia de nuestros Hospitales Universitarios. Ese valor del sobrecosto fue del 27,6% donde la investigación aporta el 3,6% y los costos indirectos de educación el  11,5%.
Pero al revisar el estudio encontramos que no es comparable con el sistema nacional de Salud de Colombia y los costos y sobrecostos aparentes no se proyectan de la misma manera. Pero la discusión nos podría ubicar frente a un modelo que no es fácilmente sustentable desde lo económico.

FUENTE:  Estimating  the mission-related costs  of teaching  hospitals


En la tabla del articulo original se pueden ver los resultados que Koenig y colaboradores muestran la comparación en los costos de ambos modelos desarrollados.
En un País como Colombia que no contemplaba desde el inicio de la Ley 100 los costos en educación, el impacto de los mismos pero no en lo económico sino en lo social, la pregunta que aparece ahora es:
-       Cuál debe ser la posición institucional de las Universidades, centros hospitalarios y el estado mismo ante la necesidad de formar en salud para el impacto en salud futuro del País ?
-       Que políticas desde el Congreso de la República deben apalancar estas iniciativas? Son suficientes las políticas de convertir un hospital al interior de una zona franca industrial de servicio tecnológico?
-       O nos dedicamos a la medicina prepagada que cada vez disminuye las afiliaciones por costos y por las coberturas cruzadas con el POS ?
-       Como aprovechar en incentivos fiscales, prestamos, inversión, etc en Universidades y Facultades acreditadas de alta calidad ?
En otra revisión  que antecedió al anterior estudio, Mechanic [7] generaba una reflexión donde la eficiencia de los programas de  residencia, su coherencia con las necesidades del personal sanitario, los beneficios financieros previstos  son consideraciones importantes para determinar los niveles futuros de público
apoyo financiero y un elemento fundamental en la competitividad en el entorno.
Sin embargo con el advenimiento de la gestión clínica y el impulso de la medicina basada en la evidencia como herramienta para lograr mejores resultados no solamente en lo estrictamente clínico sino en resultados de costo-efectividad.
Un estudio realizado  por la Universidad de Duke,  liderado por Taylor[8] y colaboradores mostraron que al evaluar los costos en pacientes con fracturas de cadera, falla cardiaca, accidente cerebro vascular  o enfermedad coronaria generaban mayor costos a los pacientes; sin embargo después de hacer los ajustes se mostró que las tasas de mortalidad eran inferiores y específicamente en las fracturas de cadera la supervivencia estaba aumentada.
Un estudio realizado en España[9]  aunque evidencia diferencias aumentadas en costos generales de los hospitales con presencia académica; es clara en explicar que el modelo matemático utilizado no permite evaluar una variable fundamental en el desenlace de los pacientes que es la efectividad si son comparados con otros hospitales.
Inclusive ya desde la década de los 70 estudios realizados en unidades de cuidado intensivo en  el Strong Memorial Hospital[10] y la  Universidad de  Rochester de la Escuela de Medicina en  Rochester, New York; evidenciaban que el adecuado manejo de ciertas patologías y la forma en el control de costos puede generar costo-efectividad a favor del centro académico.
Pero en nuestro país con unas realidades un tanto diferentes existen  estrategias que pueden mostrar el control de costos y la efectividad en los procesos.
En un artículo publicado por la Universidad del Valle[11] donde se analiza un modelo por capitación implementado en el Hospital de Tulua se llegan a algunas medidas que logran el control del gasto:
·         Contención del costo
·         Contratos por presupuesto
·         Disminución tarifas
·         Auditoría médica de cuentas
·         Limitación de acceso
·         Control del ejercicio médico
·         Asignación de presupuestos
·         IPS s  propias

En nuestro medio una estrategia para contener costos es la conformación de oficinas de calidad que no solo se limitan al tema de marco legal o procesos de habilitación y acreditación sino que lideran lo referente a la gestión clínica.
La gestión clínica son acciones coordinadas y orientadas al logro de los objetivos institucionales (eficacia) con el menor uso de recursos posible (eficiencia).
Esta frase resume la definición mas conocida de la gestión clínica, lo cuál automáticamente pone en línea directa a una dirección de un Hospital Universitario en la necesidad de tener un área especializada en este proceso de costo-efectividad sin alterar la atención de nuestros pacientes; pero si a favor de realizar guías de manejo, procesos y actividades encaminadas a mostrar el diferencial de ser hospital Universitario.
A continuación quiero citar algunos efectos de procesos clínicos manejados con una gestión clínica adecuada que lo demuestran con evidencia:

Por ejemplo en el Hospital , San Giovanni Battista [12]de Turin  lograron demostrar la forma de implementar guías de manejo en el tratamiento de trombo profilaxis logrando beneficios para los pacientes y reducción de costos para el sistema.
En el Hospital Universitario de la Universidad de Freiburg[13] en Alemania lograron disminuir los costos de antibióticos con excelentes resultados en neumonía de pacientes neuro-quirúrgicos de la Unidad de cuidados intensivos.
Otra experiencia es la implementación en el Reino Unido[14] de las guías nacionales de excelencia respecto al manejo ideal para trauma craneoencefalico, demostraron el ahorro anual cuantificado y medido en términos financieros.
Cuando los pacientes van para cirugías programadas existen solicitudes de un sinnúmero de laboratorios que incrementan los costos y cambian de hospital en hospital, en un estudio publicado en Italia[15] se muestra la experiencia en racionalizar los costos y lograr una demostrada disminución de los mismos.
En Boston en el complejo hospitalario de Berth Israel[16] lograron disminuir por cada paciente en el estudio de fibrilación auricular  Us $1400 por paciente.
Las Ulceras por estrés asociadas en pacientes con trauma son un hecho que empeoran el pronóstico de algunos pacientes, pero en el Detroit Receiving Hospital[17] lograron con una adecuada guía de manejo disminuir  en un 80% la aparición de este sangrado y los subsecuentes gastos que se encuentran de la mano.
En el Hospital de Johns Hopkins[18] logran haciendo  un uso adecuado de los recursos y un análisis  de las vías criticas ahorrar por año un estimativo de Us$ 1,2 millones .

Ninguno de los estudios que he citado se ha realizado en un país del tercer mundo, todos se encuentran donde la tecnología desborda y aparentemente sobran los recursos. La pregunta es porque nosotros que estamos liderando un centro académico con un embrión de Hospital Universitario no estamos proyectando esta realidad que nos permite negociar con las aseguradoras calidad y mostrar que los costos estarían a favor de los pacientes y en forma secundaria de nuestros socios?

Pareciera entonces que aún no hemos entendido como debe ser el manejo de un hospital Universitario y que probablemente es más fácil desaparecer el factor distractor de la academia que hacer una re-ingeniería del modelo a favor de los pacientes, los estudiantes y la perdurabilidad a futuro de las instituciones.










Sostenibilidad Financiera

En un informe publicado en septiembre de 2002 por  el grupo Lewin[19] respecto al comportamiento financiero de los centros académicos de salud entre los años 1994 y 2000 donde participa como co-autor Lane Koenig al cual hemos mencionado por su conocido trabajo respecto a los sobrecostos por la academia en los Hospitales Universitarios van a describir el comportamiento progresivamente negativo de los hospitales con misión académica en los últimos años de su estudio.



FUENTE: Desmpeño FInaciero de los Centros académicos de salud entre 1994 y 2000, Allen Dobson, Lane Koenig, Namrata Sen, Silver Ho, and Jawaria Gilani, Fundación Commonwealth, sept 2002




Cuando se estudia el fenómeno en la Universidad de Pensilvania, frente a todo el proceso por el cual tuvieron que pasar, vale la pena escuchar al Dr Rodin[20] que desde el corazón de la Organización y después de haber sorteado el problema hace algunas reflexiones válidas para nuestra realidad actual en Colombia para quienes creemos debemos  construir academia desde la Medicina. Como hemos visto no hay estudios con la suficiente evidencia  que logren sacar los factores de confusión y se desconoce  si las diferencias en estos costos entre los hospitales académicos y los no académicos son reales.

Debemos preguntarnos primero:
-       Porque estamos en el negocio de la Medicina Académica Integrada?
-       SI persistimos en permanecer en este intento, que debemos hacer para que funcione para nuestros pacientes, nuestra facultad y nuestra Universidad?
Lamentablemente a pesar de lo que se busque, la respuesta es mejorar y buscar mejor integración, pero definitivamente esa integración no puede ser vertical, sino horizontal.
En este articulo se comparan los hospitales que realizan actividad académica y los centros académicos en salud y la conclusión es bastante llamativa a favor de la sostenibilidad de estos modelos de integración.
En este cuadro tomado del articulo original se pueden ver las diferencias.


FUENTE: A Revisionist View of the Integrated Academic , Health Center, Judith Rodin, PhD, AC A D E M I C ME D I C I N E, VO L . 7 9 , NO . 2 / FE B R U A R Y 2 0 0 4

Con que estrategias se logra esta integración? En este ejemplo exitoso las asociaciones estratégicas en nóminas, disciplinas, escuelas de la Universidad, otras facultades y sobre todo investigación terminan diluyendo costos y logrando la existencia del Hospital.
Un ejemplo reciente  en la Universidad de Pensilvania entre muchos proyectos esta la formación del Instituto para el análisis de Amenazas Estratégicas y respuesta ( I*STAR), que surge a partir del ataque terrorista del 11 de septiembre donde por una iniciativa de pregrado se  logra unir expertos desde la universidad en Medicina, riesgos biológicos, tecnología, geopolítica, comunicación social, derecho, etc. y con una visión con oportunidad de salud pública aparece un nuevo centro de costos que logra excelentes resultados hasta llegar a ser un consultor del gobierno Federal.
La construcción del modelo implica muchos elementos y existe uno fundamental en lo administrativo y es la Gobernabilidad.
Sin embargo el modelo al integrar implica también la integración de la información que es absolutamente fundamental en la administración de esa integración. En este caso se logra mostrar la importancia del manejo, trazabilidad y fidelidad de la información; no en función de unos procesos sino a favor de la persona.
El centro académico de salud de la universidad  de Cincinnati[21] tiene una infraestructura que se ha reconstruido alrededor de la seguridad de esa información y ha utilizado un esquema de la “Flor de pétalos”


Es llamativo como centralizaron la persona como centro del ejercicio administrativo desde los sistemas y van inter-relacionando todo lo académico en forma  encadenada sin sobre-ponerse asimétricamente.
El fenómeno de la gestión de la información en una organización de estas características permite que las personas tengan acceso seguro  y una información confiable que se organiza y favorece  los logros de tareas personales y en forma transversal a toda la organización.
Los servicios de la WEB y las diferentes opciones en que el  estudiante, profesor, docente clínico o administrativo  pueden acceder como usuarios de las redes  deben  permitir y favorecer  gestionar la sobrecarga de información para que puedan crearse nuevos conocimientos.

Como el aspecto más sensible es la sostenibilidad financiera vale la pena recoger un ejemplo reportado por  Magill[22] en 2006  donde  las realidades también pueden generar pérdidas y debe existir decisión y creatividad para salir de estos momentos financieros que bordean con la quiebra.
Un caso exitoso saliendo de una crisis  es el de la Universidad de Utah que llego a tener 21 millones de dólares de pérdida y al borde de la quiebra exponiendo la Universidad misma.
 En 1999 la situación era crítica el Rector de la Universidad y un nuevo vicepresidente de ciencias de la salud junto con el Decano de la Facultad de Medicina debían responder a una decisión crítica respecto a vender con pérdidas los servicios, cancelar la deuda a la Universidad, liquidar profesores o re-estructurar la red y apoyar el sistema buscando un mayor margen. Si se decidían por la primera opción  corrían riesgo de grandes daños y pérdidas financieras para la Universidad y la segunda un alto riesgo de fracasar. El escenario no podía ser peor.
Se diseño entonces un plan absolutamente agresivo y dirigido a salvar el centro Hospitalario a favor de los pacientes, el nombre de la institución y su sostenibilidad financiera proyectándose al futuro.
Se definieron varias fases con unos objetivos a lograr , en un tiempo determinado con unos valores esperados.
Dichas fases fueron:


1.    La Fase Draconiana: Re-estructuración que tomo aproximadamente entre 2 y 3 años, consistió inicialmente en cambiar las directivas: Nueva estructura de directores, Nuevo CEO y administrador general. La comunidad de la clínica fue movida al amparo de la Universidad esto implicaron 130 empelados entre médicos y administrativos. Se despidieron aproximadamente 130 personas; la nueva estructura de gestión se alineo con un líder médico administrados en cada nivel.

EL CEO  de tiempo completo se liquido y se dejo tiempo parcial el director medico ejecutivo y un tiempo completo director ejecutivo.
Los tiempos de los ejecutivos se manejaron compartidos y se deja en la clínica un director medico y uno administrativo que respondan por cada escenario de unidad hospitalaria. Desde la Facultad de Medicina.

Se estableció un modelo de atención con una red interna desde primer a tercer nivel con sistemas de referencia y contra referencia interna.




2.    Innovación y mejora en el desempeño : una vez sorteados los cambios severos se dio arranque con el liderazgo y manejo de la red, cambio de cultura, mejoras operativas, mejora en la calidad clínica, control de costos y el incremento de ingresos. Fundamental fue el desarrollo en la gestión y la mejora en la productividad del médico. Es decir se buscó el “ médico incentivado” con un sistema de compensación sustentable en el largo plazo Y finalmente mantener el liderazgo en educación , adecuada administración y el manejo médico.

3.    Integración con la misión académica :  Se dio prioridad a los resultados empresariales de las clínicas pero también poco a poco se fueron integrando en la misión médica. El crecimiento de de la enseñanza médica en las prácticas fue gradual. La investigación se re-direccionó y se organizó de tal manera que no interrumpiera las labores asistenciales

Algunas conclusiones pre-eliminares :
·         La Universidad tuvo que aceptar disminución en sus reservas o mejorar el sistema que corrige los márgenes de pago por servicio según el mercado y se concluyó la importancia que las directivas de la Universidad fueran pacientes
·         Se debe recompensar la productividad , pero NO todo es productividad. Es importante un sistema de compensación que favorezca el crecimiento en productividad del médico, pero quizás muy importante el modelo de atención para poder apoyar la práctica clínica del médico
·         Se establecieron las clínicas por especialidades, interdisciplinareidad y trabajo en equipo.


FUENTE: Successful Turnaround of a University- Owned, Community-Based, Multidisciplinary  Practice Network, Michael K. Magill, Robin L. Lloyd, MPA, Duane Palmer, Susan A. Terry, Ann Fam Med 2006;4(Suppl 1):S12-S18. DOI: 10.1370/afm.540.



·         No se pueden cortar los costos por rentabilidad. “El juego se gana en el lado de los ingresos”.
·         No se quitaron  los servicios rentables y después terminar culpando al sistema
·         Liderazgo por la facultad de la escuela de medicina ha comprometido a
excelencia en la atención primaria, como profesores en un departamento
de medicina familiar, puede ayudar a hacer el negocio,
clínicos y programas de investigación de la red de la práctica
se refuerzan mutuamente
·         Entender que toda la red se convertiría en aula y laboratorio.  Innovar en la atención del paciente desde lo universitario con creatividad. Centralizar la práctica en escenarios ambulatorios que no necesariamente requieren el ambiente de hospital de alto nivel de complejidad.


Por supuesto este ejemplo esta analizado por sus protagonistas y al no tener un grupo control, apenas es la descripción de unas experiencias con características específicas que pueden dar luces en circunstancias parecidas a otras organizaciones.


Pero la gran conclusión es que el crecimiento y recuperación se debió a la madurez rápida y la mezcla entre docencia, asistencia e investigación en red y su plena integración en todas las misiones del centro académico.



En año 2005 se publica un estudio comisionado por la Asociación de centros académicos en Salud  a George Kaludis[23] y su grupo de consultoría para que realice unas recomendaciones al modelo de educación y las interrelaciones de negocio con los hospitales universitarios.

De este documento salen una serie de recomendaciones que vale la pena enumerar; pues atañen a quienes quieran entender y construir un proceso de integración.

·         La reorganización de los nuevos papeles generan presiones que requieren ajustes para equilibrar los roles
·         Todos los miembros del centro académico deben estar alineados y convencidos de las operaciones , estrategia y economía
·         Los cambios en la organización no mejoran  las presiones ; inclusive las pueden empeorar por lo cuál se debe hacer el acompañamiento necesario
·         Las decisiones respecto a la clínica deben ser institucionales y transferirse a una decisión entre la Facultad de medicina y los correspondientes departamentos o servicios académicos.
·         Los ciclos de negocios terminan siendo dominados generalmente  por la clínica, lo cuál no implica necesariamente el monopolio de los réditos financieros
·         El manejo del mercado, la capacidad de realizar negocios y la atención al usuario se debe potenciar en el esquema del centro académico de salud

Finalmente el informe plantea una lista de chequeo para evaluar la conformación real de un centro académico de salud como red:

1.    Misión, visión y plan estratégico
2.    Filosofía académica y organización
3.    Gobernabilidad, gobierno, estructura organizacional y aliados estratégicos
4.    Modelos económicos, estructura  de capital y políticas de financiamiento
5.    Investigación, recursos de enseñanza, tecnología de la información, procesos administrativos, facilidades administrativas y unidades de soporte para negocios
6.    Cumplimiento en la gestión de riesgos
7.    Administración en la investigación, propiedad intelectual y transferencia de tecnología
8.    Proyección social
9.    Filantropía y fundaciones para el desarrollo
10. Relaciones de gobernabilidad y desarrollo económico



En los Estados Unidos  un estudio publicado en 2005 con la experiencia de la universidad de Pensilvania [24]mostró un rendimiento significativo entre 2002 y 2004 con la transformación organizacional como resultado de  nuevos factores.




FUENTE: Reinventing the Academic Health Center Darrell G. Kirch, MD, R. Kevin Grigsby, DSW, Wayne W. Zolko, CPA,
Jay Moskowitz, PhD, David S. Hefner, MPA, Wiley W. Souba, MD, ScD, MBA, Josephine M. Carubia, PhD, and Steven D. Baron, MHA , Acad Med. 2005; 80:980–989.


En el centro Académico de salud de la Universidad de Pensilvania antes de la fusión del personal clínico y los profesores se crearon unidades de negocio  dentro y como empleados de la Universidad. Se tenía que crear un portafolio atractivo donde se mezclaran el salario competitivo y la estructura de beneficios.
De allí salió la decisión  de realizar una escisión de las instalaciones de la clínica ; donde personal y miembros de la facultad  deberían formar parte de la misma organización y esto permitiría que todos tuvieran el mismo foco.
Pero no se pudo perder de vista lo que ellos llamaron “ Una experiencia cercana a la muerte”, todo el proceso de desvinculaciones y re-ingeniería del Hospital frente a la Universidad . Allí aparece la necesidad de la motivación y el re-direccionamiento del recurso humano.

Por ejemplo la persona que actuaba como director ejecutivo y director de operaciones de medicina; se convirtió en la persona responsable de la actividad clínica , así como para garantizar  su alineación con las instituciones educativas y actividades de investigación.
No obstante la separación jurídica de las empresas de la Universidad, todo  facilitaba las decisiones basadas  en coherencia con el ideario institucional.
La razón de ser de los Hospitales Universitarios debe manejarse desde las Facultades de Medicina , pues de lo contrario es tener un centro hospitalario dedicado a vender servicios sin una claridad meridiana respecto a su razón de ser.
Como plantear los organigramas, como realizar la planeación estratégica, entender el ideario institucional como se plantea en el desarrollo, etc
Y al final de este artículo de “ Reinventando los centros académicos de salud “nos resume varios puntos que pueden ser útiles:
·         Que se entienda que es el centro académico, no es el nombre de marca realmente trasciende a lo administrativo, financiero, docente, investigación, y proyección social
·         Se deben hacer transparentes las decisiones de la vida cotidiana que confirma los valores institucionales y no se genere incoherencia o mensajes confusos a diferentes niveles
·         Alineación en la estructura y gobernabilidad corporativa para unificar lo académico y lo financiero
·         Facilitar la colaboración y la responsabilidad de equipos de trabajo al interior del campus donde no se diferencie en la búsqueda de resultados uno u otro proyecto sino que todo tenga un norte claro
·         Convencimiento de la visión
·         Estar pendientes que hay que corregir el curso en momentos específicos y “realinear” la gestión desde la misión
·         Darle énfasis al liderazgo de quienes participan en el proyecto con el convencimiento de lograr los objetivos propuestos.




Conclusiones

1.    Los Hospitales Universitarios como entes aislados no tienen futuro en el sistema de seguridad social de Colombia desde lo financiero y las relaciones académicas son fugaces ; lo cual no genera trazabilidad en el tiempo
2.    El modelo Nacional de calidad muestra que el Hospital Universitario obliga a tener centros de alta calidad , esto hace explícito que la inversión no puede pretender ser recuperada por la misma vía, se requiere de un sistema ingenioso y creativo en lo financiero. Hoy Colombia en lo estadístico apenas cuenta con el 0,4 % de Hospitales Universitarios con acreditación de calidad
3.    El cálculo de sobrecostos de la academia en Colombia no esta demostrado, pues no hay estudios que permitan concluir, pero si esta claro que el desconocimiento de la administración de estos centros si favorece los malos resultados.
4.    El Hospital Universitario es prácticamente una “ estrategia pedagógica”, por lo tanto es una decisión de tenerlo o no tenerlo, porque dependiendo de las metas en la forma de enseñar la medicina que queramos y si estamos dispuestos a que los factores diferenciales del Proyecto educativo institucional se diluyan en los pasillos y quirófanos de nuestros Hospitales Públicos donde perderemos el control de las competencias y la razón de formar médicos con la marca de agua de nuestro ideario. Es más barato y práctico dejar las prácticas libres como lo hacen muchas facultades de Medicina en nuestro país con la transferencia absoluta a terceros del imperativo ético de enseñar la medicina.
5.    Existe un sobrecosto de los hospitales con presencia académica con estudios en la Unión Americana alrededor del 30%, sin embargo en nuestro medio no se han realizado. Dadas las diferencias de los sistemas de salud no es extrapolable esta cifra. Y la variable eficiencia no se mide cruzando costos, gastos, inversión , etc
6.    Existen diferentes estrategias para la contención de costos,  siendo la ideal desde la academia la gestión clínica; a través de la cual se logran resultados que generan docencia e investigación y por otro la costo-efectividad capaz de producir  competitividad en un entorno adverso de nuestro sistema de salud. Con esta herramienta podemos demostrarle a los pagadores nuestra eficacia y eficiencia como Hospital Universitario.
7.    El  manejo de la información desde plataformas y herramientas unificadas  es fundamental para la interacción de roles y la toma de decisiones. El centro académico exige interacciones multinivel y en tiempo real
8.    La innovación en todos los sentidos es el paso siguiente a la decisión de seguir en un modelo integrado en todos los órdenes: financiero, administrativo, docente, investigativo y de proyección social
9.    No hay futuro si no se integra con claridad la misión académica, lo demás es generar negocios alternativos que se pierden en el tiempo y desfiguran la razón de ser de enseñar la medicina
10. Si se entiende que es construir un centro académico desde la visión de quienes dirigen la organización , podremos realizar el crecimiento necesario donde lo financiero produzca rentabilidad y proyección en el tiempo. En donde la innovación y la adaptación de nuevos modelos pueden cambiar el rumbo.
11. “Todo lo susceptible de emporar,….empeora”. Se deben tomar medidas inmediatas y claras ante pérdidas progresivas  que permitan la alineación y se evite que las pérdidas financieras en efecto dominó; que  arrastren otras unidades del conglomerado. Esto implica alineación, estrategia, grupos humanos colegiados que estabilicen los procesos y quieran construir desde lo académico
12. No quedarse alrededor de la productividad sino favorecer en el modelo de recurso humano el crecimiento de quienes forman y jalonan todo el proyecto…los médicos. La motivación de ese recurso humano cambia la historia de las crisis
13. Cuidado con acabar los servicios rentables para reinventar lo que puede ser más rentable. Es un riesgo que puede ser altamente costoso y nunca se recuperará lo perdido
14. Lo más importante en el centro académico es la estructura de gobierno y gobernabilidad que permita por un lado discurrir con calma el proceso de rentabilidad financiera y por otro el manejo administrativo del Hospital desde la integración real para la toma de decisiones y el crecimiento académico
15. Detrás de la marca del centro académico esta la Universidad , por lo cuál no puede desfigurarse la razón de ser del centro académico
16. El monitoreo permanente de los procesos, un adecuado equipo de gobierno, control y seguimiento debe poder generar las correcciones necesarias en el rumbo y no paralizarse en las medidas que se requieran.
17. La transparencia en la información es fundamental en la organización, pues teniendo en cuenta los conflictos que se generan al interior del conglomerado humano, el pésimo descenso de las decisiones, la inadecuada toma de decisiones o el maltrato de quienes están en diferentes niveles de la estructura terminan haciendo daños irreparables a la motivación de quienes se han comprometido con los procesos

Finalmente creo que es multifactorial el manejo administrativo de un centro académico con el nombre que decidamos elegir, con la estructura que podamos reconstruir, las simulaciones y proyecciones financieras que podamos establecer;  pero si olvidamos la razón de ser y nuestra coherencia con el proyecto educativo institucional podríamos estar desviándonos del porque estamos,  donde estamos y él para que estamos.











[1] Director de Programa , Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana
[2] Eduardo Ortiz de Landázuri, El Médico amigo. Esteban López-Escobar y Pedro León Lozano, Ediciones Rialp, página 200, 2ª edición, 2003
[3] Apuntes sobre la educación médica y la ley 100, Felix Borrero, Revista Odontológica de Cirugía Maxilo facial, Asociación Colombiana de Cirugía oral y maxilo-facial, Volumen 5, 2002,   http://www.encolombia.com/odontologia/accomf/maxilofacial501apuntes.htm
[4] Ley 1164 de 2007, parágrafo 2
[5]   http://www.acreditacionensalud.org.co/novedades.php?IdSub=108&IdCat=25&titulo=IPS%20ACREDITADAS
[6] Koening L, Dobson A, Ho S, Siegel JM, Blumenthal  D, Weissman JS. Estimating  the mission-related costs  of teaching  hospitals. Health Affairs [en internet]. 2003;22(6): 112-22 [citado 2008 abr 7]. Disponible en:  http://content.healthaffairs.org/cgi/content/
[7] Teaching Hospital Costs    Implications for Academic Missions in a Competitive Market  Robert Mechanic, MBA; Kevin Coleman; Allen Dobson, PhD JAMA, September 16, 1998—Vol 280, No. 11
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