EL CUIDADO PALIATIVO: PERCEPCIÓN DEL PLAN DE VIDA EN EL PACIENTE CRÓNICO

EL CUIDADO PALIATIVO: PERCEPCIÓN DEL PLAN DE VIDA EN EL PACIENTE CRÓNICO

A propósito del mensaje  de SS Francisco con respecto a la   XXIII jornada del enfermo en 2015; comparto una publicación de 2008 que comenta lo referente al cuidado del paciente crónico y la mal llamada " Calidad de Vida":

“El capitán miró a Fermina Daza y vio en sus pestañas los primeros destellos de una escarcha invernal. Luego miró a Florentino Ariza , su dominio invencible, su amor impávido y lo asustó la sospecha tardía de que es la vida , más que la muerte, la que no tiene límites.”[1]

Cuando se consultan diccionarios encontramos la definición de calidad como: “propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie.”[2]

Luego si a esta le enlazamos la palabra Vida, la situación se complica pues estamos ante la categorización de la existencia humana en términos de calidad. Aparece entonces un utilitarismo y un materialismo que se va a manejar como un concepto eminentemente cientificista que puede hacer perder el horizonte a quienes siguen esta visión.

Juan Pablo II cita con respecto al valor de la vida y la relación de la ciencia médica y sus protagonistas:

“En el contexto cultural y social actual, en que la ciencia y la medicina corren el riesgo de perder su dimensión ética original, ellos pueden estar a veces fuertemente tentados de convertirse en manipuladores de la vida o incluso en agentes de muerte. Ante esta tentación, su responsabilidad ha crecido hoy enormemente y encuentra su inspiración más profunda y su apoyo más fuerte precisamente en la intrínseca e imprescindible dimensión ética de la profesión sanitaria, como ya reconocía el antiguo y siempre actual juramento de Hipócrates, según el cual se exige a cada médico el compromiso de respetar absolutamente la vida humana y su carácter sagrado”[3]

Entonces la medicina evolucionó con su enorme perplejidad en el siglo XX y llego a tornarse en la “tiranía de la curación “como lo menciona Robert Tvwcross[4], pero se puede caer en el lado opuesto que es intervenir en esa tiranía y enfocar al paciente desde la no curación y ver todo paciente como parte del cuidado paliativo sin haber sido aún aclaradas sus expectativas científicas, personales, familiares y sociales. El mismo autor mencionado llega a explicar que la rehabilitación hace parte en forma “sorprendente” de la medicina paliativa, claro la referencia la hace con el ejemplo del cáncer avanzado y más adelante explica que hay unidades rehabilitadotas y otras sobreprotectoras , pero en el caso de un ejecutivo de 30 años con artritis reumatoidea adecuadamente manejada por el Reumatólogo por que lo tengo que meter en el grupo de cuidados paliativos no oncológicos, por que debo dar paso a que el constructo: salud enfermedad ahora sea visto desde un visión paliativista.

Es decir que cuando se quiere entonces globalizar el contexto de “calidad de vida” y aplicársele a todo la nueva ola de cuidado paliativo no oncológico estoy seguro que se esta cayendo en el otro extremo y es que el acto médico desprovisto de humanidad y de una visión panorámica ante el sufrimiento dado por la medicina actual quiera responderse con una corriente que quiere retomar lo que el juramento hipocrático menciona, lo que el sentido del derecho natural contempla, lo que cualquier médico debe hacer con su paciente y entonces los grupos no oncológicos van a intervenir en pacientes que en mi opinión aun no han sido clasificados como incurables o con síntomas de difícil manejo. De ser así podríamos errar al pensar que un paciente con una Diabetes Mellitus o con una artritis reumatoidea o con un trauma raquimedular al ser diagnosticados al principio de su enfermedad deben ser encasillados para ser manejados por el grupo de cuidado paliativo por ser incurables, No estoy de acuerdo, me parece una posición algo exagerada y creo es solamente el grupo tratante con su experiencia es el que debe buscar el apoyo de estos grupos con claridad y una vez clasificada la enfermedad en forma objetiva sin caer en encarnizamientos o abandonos terapéuticos.

Todos los paliativistas gravitan entorno de ese término: calidad de vida, pero en ocasiones la clasificación se basa en una escala funcional, una escala de dolor, una escala de disnea, una escala de conciencia, etc.… Es decir es absolutamente entendible que se requiera una retroalimentación objetiva que permita ver el impacto del proceso terapéutico o de control de síntomas. Pero estas escalas lo que terminan haciendo es categorizando bajo la visión del grupo tratante y no del enfermo es que se podría utilizar un término menos utilitarista y que englobe con más claridad el concepto y podría ser: Percepción del plan de vida

Y esta percepción sería bipartita: la del enfermo y la del médico o grupo tratante.

La Organización Mundial de la Salud da unas pautas para el cuidado paliativo

"... el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."

Y da algunos lineamientos útiles para su enfoque:

· Alivio del dolor y otros síntomas

· No alargar ni acortar la vida

· Dar apoyo psicológico, social y espiritual

· Reafirmar la importancia de la vida

· Considerar la muerte como algo normal

· Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible

· Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Acá entonces empezamos a discutir sobre que implicaciones tiene el cuidado paliativo en el paciente crónico.

Como puedo definir una enfermedad como crónica sin afectar las expectativas del paciente o sin caer en clasificarlo como irrecuperable decidiendo que su manejo se eminentemente paliativo y no curativo.

Con estas definiciones iniciales podría uno entender con facilidad los límites del cuidado paliativo oncológico que históricamente es el que mayor tiempo lleva en desarrollo. Sin embargo al entrar en la moda actual del cuidado paliativo no oncológico los límites no están en mi opinión aún definidos.

Cuando se quiere graficar la intervención del cuidado paliativo No oncológico se ve una gráfica como esta:

Se quiere mostrar que el cuidado paliativo No oncológico empieza en el inicio del proceso diagnóstico y de la enfermedad y que a medida que la Historia Natural de la misma evoluciona se hace más protagónico y engloba más el manejo del paciente.

Se ve una gráfica interesante, que trata de objetivizar en tiempo y momento de esa intervención, pero creo yo que aunque el paciente sea crónico en un principio el grupo responsable es el terapéutico y no el paliativo : vuelvo a los ejemplos entonces un paciente con EPOC que es impredecible su desenlace que maneja adecuadas cifras en su espirometría, lleva una vida adecuada en lo que el Neumólogo le esta “tratando” debe entonces pasar a manos de un grupo paliativo por ser crónico?

Cuando “ se es martillo a todo se le ve cara de clavo” ; dice al adagio popular, entonces como debe ser la aproximación a ese paciente crónico?, donde debe empezar el grupo de cuidados paliativos no oncológicos?, como debe ser la interfase entre el médico tratante y el grupo ? Si no hay claridad en esto me parece es fácil categorizar y tildar como población blanco a todo paciente que no tenga respuesta al tratamiento curativo. Esto implicaría que la patología que la ciencia no ha logrado curar, sin importar su etiología deberá ser visto como un paciente “Terminal”.

Y que pasa entonces con pacientes con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central que son independientes y controlados por su medico tratante o por le grupo que lo maneja y se decide que para justificar sus objetivos como lo mencionan algunos autores el cuidado paliativo da un manejo integral de la persona[5]

Es que existe o debe existir algún manejo a la luz de la medicina actual que no contemple el manejo integral de la persona humana??

Es necesario tildar al grupo tratante entonces como paliativistas para que ese paciente acceda dentro del sistema nacional de salud a un trato digno??

Y donde quedan los grupos interdisciplinarios de tratamiento como las clínicas de demencia, espasticidad, columna, dolor, Diabéticos, etc.…

Su labor es definitivamente valiosa, creo que en la definición se engloban muchos conceptos, objetivos y formas de enfocar el paciente que deben ser una forma ideal de manejar a nuestros pacientes. EL cuidado paliativo no oncológico plantea un acercamiento y un abordaje interdisciplinario a enfermedades crónicas, pero me parece que por tener abiertas las posibilidades, trabajar en genérico el concepto de enfermedades que No tiene respuesta al tratamiento curativo deja un rango muy amplio que no aclara sus espacios con claridad, cosa que el cuidado paliativo oncológico lo tiene muy desarrollado.

Pienso que con el tiempo se podrán escoger enfermedades específicas, con factores de inclusión y procesos claros que permitan que ese cuidado sea coadyuvante en el enfoque interdisciplinario de las enfermedades crónicas incurables.

Cuando decidamos entonces hablar de la sacralidad de la vida en su concepto antropológico debemos pensar que el concepto “Calidad de vida” además de ser insuficiente e inadecuado no permite englobar las realidades del paciente en su proceso de salud enfermedad.

Quiero entonces cerrar este ensayo con la propuesta de utilizar el término: PERCEPCION DEL PLAN DE VIDA que en mi opinión permite acercar con más respeto y utilitarismo el futuro mediato o inmediato sin generar comparaciones, aplicación de valores y estratificaciones que deforman la visión de la persona humana.

“ Si se toma la calidad de vida como condición de vida, la persona se convierte en un ser de materia biológica manipulable”.[6]

Al poder aclarar esos términos, reconocer el desarrollo y aporte del cuidado paliativo oncológico y buscar el desarrollo y aclaración de los límites y linderos del cuidado paliativo no oncológico podremos tener herramientas de humanización que nos protejan de la deshumanización cientificista a que hemos sido abocados en los últimos años en nuestra relación médico-paciente

[1] El amor en los tiempos del Cólera, Gabriel Garcia Márquez, 478, 1996
[2] Diccionario de la Real academia Española,364
[3] Evangelium Vitae, Juan Pablo II, 1995
[4] Twycross, Robert . Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas, Acta Bioética , año VI, N 1, pag 29-31, 2000
[5] Ocampo José, Evaluación geriátrica multidimensional del anciano en cuidados paliativos, Persona y Bioética, vol 9, rev 25, 46-58, 2005
[6] Maria Victoria Roqué Sánchez, en una documentada reflexión crítica sobre el concepto, titula su artículo “Calidad de vida, un mensaje cifrado”. (Revista Persona y Bioética Años 4 y 5 # ll y l2 pp 82-9l)

SOBRE LAS RELACIONES ENTRE EL PERSONAL DE SALUD Y LA INDUSTRIA DE LA SALUD: RELACIONES PELIGROSAS O CONSTRUCTIVAS

"Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares" (Ley Estatutaria de Salud 209/2013, art 17)

La palabra auto regulación es quizás la principal protagonista de este capitulo de la conocida como la ley estatutaria de salud. Acá se quiere condensar el como se debe ejercer la autonomía profesional en el ejercicio de la medicina  en la República de Colombia . Se enmarcan cuatro palabras: auto regulación , ética, evidencia científica y racionalidad. Ya el ministerio de salud tiene listo el borrador del decreto reglamentario.

La pregunta es :  porque los médicos hemos llegado a necesitar que nos recuerden en una ley escrita que debemos ser éticos, racionales, estudiosos de la evidencia y autoregulados ? Pareciera que esta puesto en duda o que no es clara la relación con estos elementos. Al parecer el gobierno nacional y siguiendo nuestra tradición santanderista  ; decidió escribir otro decreto o norma para prohibir lo evidente y generar un marco legal más especifico de elementos deontologicos y propios de la profesión.

Quizás porque la evidencia le ha mostrado a los estudiosos del ministerio de salud que aparecen las llamadas distorsiones entre el personal de salud y la industria de la salud. La O.N.G Transparencia por Colombia en su publicación de este año muestra lo referente a la herramienta del barómetro global de corrupción donde se demuestra que los encuestados en nuestro país perciben que  los servicios de salud y los médicos son corruptos en un 63%.

La industria de la salud es creciente en medicamentos, dispositivos médicos y nuevas tecnologías que pueden estar superando los siete trillones de dolares anuales. Esto implica que dependiendo del país y el porcentaje de corrupción la tajada sera mayor o menor a este jugoso botín.

La pregunta es saber si el llamado "compliance" en el mundo anglosajón y toda la normatización que se viene dando en cabeza de muchas multinacionales en otras latitudes es adecuado y suficiente para nuestro contexto cultural ?

Definitivamente el publicar la lista de médicos o asociaciones científicas que reciben algún tipo de "ayuda" o "subsidio" sea suficiente? El reporte incluirá los organismos fiscales y de esa manera evitar la evasión de impuestos? Esto favorecerá que las asociaciones de pacientes o las comunidades asocien estos pagos a inducción en el uso de estos productos en nuestros pacientes ?

Quizás el proceso debe iniciar en el seno de las facultades de medicina, en los corredores de los hospitales  o en los escenarios de congresos y simposios científicos donde se generan las posibilidades de interacción.

El ejercicio debe ser más realista y permitir que esos pagos o dádivas sean centralizados en cabeza de las instituciones de educación, las instituciones hospitalarias de carácter universitario, organismos gubernamentales de investigación y transferencia de tecnología ; pero no las asociaciones  científicas que se mezclan con lo gremial o a titulo personal que solo favorece la inducción a elección de opciones terapéuticas o tecnologías específicas en desarrollo;  pues esto salpicaría la suspicacia en ese relacionamiento. Inclusive el gobierno debería favorecer que se apoyen fondos para la educación o investigación en casos específicos.

No se soluciona solamente informando a quien se le paga y el profesional escribiendo en la primera diapositiva de su exposición que recibe apoyo de tal o cual laboratorio. Se requiere una decisión social de construcción de sinergias ; no a favor de quienes usufructúan la relación sino lograr que esto redunde en educación, investigación y desarrollo.

La cuestión es saber como hacerlo en forma transparente y sin suspicacias?

El primer elemento a proteger es y debe ser que no sea salpicada la idoneidad profesional , lo siguiente consecuencia de lo anterior es la inviolable relación médico-paciente. 

Este es un tema que se desarrollará en los próximos meses en nuestro país y deberá proyectarse en los próximos años con las diferentes iniciativas de reglamentación a la ley estatutaria.

Como lograr una sinergia transparente que de seguridad a los pacientes, tranquilidad a los entes de control y sobretodo que la comunidad disminuya la percepción que hoy tiene frente a la aparente corrupción del sector salud. 

Las propuestas al respecto deben buscar es que la ética del ejercicio profesional sea inherente a su praxis y no determinada por un código de origen anglosajón que determina las transacciones comerciales que seguirán dándose y no necesariamente se perderán los sesgos y manipulaciones existentes hoy en el sector. 

Estoy convencido que los acuerdos entre la industria y el sector salud pueden y deben  ser muy benéficos ; si se blinda y protege al personal de salud a través de comités técnico-científicos , comités de tecno-vigilancia , los comités de ética hospitalarias y de investigación que custodien estas inevitables relaciones.

COMO PAÍS DEMOCRÁTICO: SI NO DEFENDEMOS  LA LIBERTAD RELIGIOSA; AMENAZAMOS LA VIDA

 La constitución política Colombiana en su preámbulo :  "en ejercicio de su poder soberano, representado por sus delegatorios a la Asamblea Nacional Constituyente, invocando la protección de Dios, y con el fin de fortalecer la unidad de la Nación y asegurar a sus integrantes la vida, la convivencia, el trabajo, la justicia, la igualdad, el conocimiento, la libertad y la paz, dentro de un marco jurídico, democrático y participativo que garantice un orden político, económico y social justo, y comprometido a impulsar la integración de la comunidad latinoamericana, decreta, sanciona y promulga la siguiente ".

En al articulo 1 y 2 habla del estado pluralista que lo constituye base para la libertad religiosa , el articulo 13 menciona la libertad de pensamiento donde no hay posibilidades de discriminación entre otras por religión, el articulo 16 contempla la libertad de asociación que implica la posibilidad de hacerlo con fines religiosos, en el articulo 18 se habla de la libertad de conciencia y en el articulo 19 de la libertad de cultos, el articulo 27 en la suspensión de garantías ; protege el tema religioso.

La pregunta que surge de esto es: Quien dijo entonces que Colombia es un Estado Laico ? Donde se contempla que no se puede hablar de Dios ? En donde esta prohibido objetar conciencia? La moral no puede convertirse en subjetiva como algunos han querido apoyar ; sino todo lo contrario se convierte en fundamental y respetable según los credos religiosos y creencias que conforman el pueblo soberano.

Analicemos que esta pasando en el mundo con este tema; en días pasados el Departamento de Estado de los Estados Unidos emitió un interesante y completo informe sobre lo que esta sucediendo alrededor del mundo con la libertad religiosa http://www.state.gov/j/drl/rls/irf/

y vale la pena mirarnos como país  democrático  en ese contexto global.

Una gran conclusión de este informe es que el año 2013 ha sido el año donde más desplazamientos alrededor del mundo han sucedido por motivos religiosos : Cristianos, musulmanes , hindúes y de otros credos.
Lo grave es que no solo ha sido por conflictos bélicos que se generen estas migraciones; sino los Gobiernos nacionales han tomado decisiones legislativas en algunos casos y reglamentarias en otros llegando ejercer políticas de represión , normativas discriminatorias y privación de las libertades individuales.
Todo lo anterior favorece la discriminación, la impunidad, el desplazamiento forzoso y se termina alterando la demografía de las regiones.

Según este informe los países donde es más grave esta situación son: Birmania, China, Eritrea, Irán, Corea del Norte, Sudán , Arabia Saudita , Turmekistán , Uzbekistán y Turmekistán.

En un articulo del Washington Post de 2013 se hace un análisis de este tema y visualmente publican un mapa global que trata de visualizar la situación al respecto.

http://www.washingtonpost.com/blogs/worldviews/wp/2013/05/03/a-distressing-map-of-religious-freedom-around-the-world/

Aún Colombia no aparece en estos Rankings mundiales ; pero con la permanente discusión de definir un Estado como Ateo y que en lugar de favorecer el Pluralismo constitucional y la libertad en ocasiones juega con sentimientos religiosos de los Colombianos, favorece leyes y decretos que atentan contra la objeción de conciencia, contra la libertad de expresión , de asociación y todo termina en un enfrentamiento de ideologías que no son lógicas para un Estado de derecho como el nuestro.

Si desde el poder ejecutivo, el legislativo o el judicial dejamos pasar con complicidad cualquier elemento discriminatorio podemos con esfuerzo llegar a aparecer en estas innobles clasificaciones. Pues estaremos viendo como se enfrentan grupos y hasta la violencia podría aparecer ; como lo muestran estos estudios y análisis en otras partes del mundo.

Que mejor demostración en un país democrático de encontrar en diferentes escenarios de la vida social a los judíos,  musulmanes ,etc  compartiendo con los cristianos y como dice Walter Kasper:  "para quienes Dios no existe o es irrelevante la protesta contra Él no tiene sentido ".

Debemos fortalecer los escenarios de participación, de construcción que al defender esa libertad religiosa; estaremos defendiendo la vida.

AHORA EN COLOMBIA COPIAREMOS A HOLANDA EN LA MODA DE LA EUTANASIA? 

UN GRAVE ERROR DEMOSTRADO

La eutanasia es ahora otro objetivo de algunos legisladores en nuestro Congreso Nacional . Desde hace varios años se logro la aprobación de la sentencia  C239/97 donde empezó a poner en el lenguaje de los juristas, médicos , comunicadores y ciudadanos el concepto del mal llamado" homicidio por piedad".

Donde basándose en  el concepto de la autonomía se genera una confusión con la llamada dignidad humana. Es decir favorece desde la misma dignidad ; acabar con una vida basándose en la autonomía misma sin pensar en el valor inagotable de la vida misma.

Pero como esto al parecer no ha sido suficiente ahora estaremos enfrentados a que eminentes legisladores se dediquen a copiar lo hecho en el viejo continente; especialmente en los Países Bajos.

En un articulo titulado en el  DAILY MAIL  on line del pasado julio 9  http://tinyurl.com/pum2s9u   : " No cometa nuestro error " refiriéndose al tema del suicidio asistido que copiado de la legislación Holandesa se ha querido replicar en otros países Europeos como Bélgica y en el Reino Unido.

El famoso Theo Boer un académico de la Universidad de Utrecht  había justificado con proyecciones y análisis de la importancia de liberalizar la legislación favoreciendo la eutanasia a quien la solicite y casi como una política pública se lograra realizar en forma : rápida, expedita y sin cuestionamientos a quien la desee y sin problemas que generen análisis en los casos específicos. Desde ese momento se abrieron los "comités de la muerte" y se pensó que esto lograría bajar la tasas de homicidios asistidos . Pero la realidad fue otra.

Lo que mostró este "experimento" legal y académico fue llevar a un desmesurado incremento en los suicidios por piedad y asistidos. Desde 2008 el incremento anual ha sido del 15 % para llegar al año 2014 a tener 6000 muertes comparadas con las 1923 registradas en 2002.

Ahora la pregunta es que pasaría en un país como Colombia con los pacientes victimas de Cáncer, los pacientes con enfermedades del Sistema Nervioso Central o los pacientes en situación de discapacidad ?

Lo visto en Holanda fue ; que precisamente estas poblaciones percibieron que el manejo de su enfermedad era la Eutanasia y no el manejo interdisciplinar del cuidado paliativo. Desde el punto de vista del costo económico para el sistema de salud es favorable pues se disminuyen los costos de estos tratamientos y se acorta rápidamente la estancia y consumo del sistema de salud por parte de estos pacientes.

Dice Boer: " Yo solía ser un partidario de la legislación holandesa. Pero ahora, con 12 años de experiencia, me tomo un punto de vista muy diferente "

Lo que muestra esta experiencia es que la indicación en muchos casos fue simplemente ser un anciano, en otros casos primaron las presiones e intereses de los familiares por su bienestar y no al del paciente.

Cuál es entonces el sustento de una ley de este estilo ? Tenemos estudios juiciosos al respecto? Como se ha querido hacer con el aborto ; vamos a convertir ahora la eutanasia en un acto médico sin serlo? Si estamos buscando la Paz de Colombia; como alentar una ley para matar colombianos?

El ejercicio de nuestros Senadores y representantes debe ser honesto en temas tan sensibles como la vida misma y no caer en discusiones de ideologías y de  modas que como la evidencia científica lo muestra el caso de Holanda ha sido un horrendo fracaso. Y para finalizar recordarle a los médicos y enfermeras  que la eutanasia de ser vista como una opción no puede obligarse a un médico o a una enfermera  a practicarla por no ser un acto médico; aparecerán técnicos encargados de suministrarle el veneno al paciente y lograr efectivo el deseo de morir. También querrán los legisladores prohibir la objeción de conciencia en contra de la profesión misma? Del derecho a proteger la vida desde su concepción hasta la muerte?
Estaremos atentos a ver como sigue el camino de la Eutanasia en nuestro país que será tema obligado en discusiones en los medios de comunicación en los próximos meses una vez se instale el nuevo congreso.

LA SALUD AHORA ES UN DERECHO SEGÚN LA LEY ESTATUTARIA: PERO NO TENDREMOS DERECHO A TODO

El concepto de la "progresividad de los derechos" ha permitido que la corte constitucional haya declarado exequibles la mayoría de artículos de la Reforma Estatutaria de Salud presentada por el gobierno nacional a finales del 2013.Solo falta la firma del Presidente para darle inicio.

Que implicaciones tiene esto?

Cuando la ley 100 de 1993 cambio la forma de ver la salud en Colombia se encontraba una serie de puertas abiertas para lograr que la Salud se posicionara como un derecho; sin embargo por todo lo conocido: falta de control y vigilancia eficaz, ausencia de procesos exigentes de calidad, reglas de juego equitativas entre pacientes, aseguradoras y prestadores nos dejo viendo el vaso medio lleno o medio vacío.

Por el manejo político de la Salud a los colombianos nos quisieron vender que las coberturas en Salud del plan obligatorio eran ilimitadas y tenían una cobertura infinita. Nada más utópico y alejado de la realidad. Ningún sistema de salud en el mundo puede asegurar esta percepción. No es lo mismo cotizar con un salario mínimo  o tener ingresos superiores. Esto de entrada debe asegurar proporcionalidad y equidad. Por otro lado se deben establecer reglas que no sean vulneradas antes de inaugurarse como sucedió con el esguince hecho al FOSYGA donde médicos, aseguradores, pacientes y la industria de la salud logró vender miles de millones de dolares en medicamentos, tecnologias y tratamientos que muchas veces no eran costo-efectivos ni lograban mostrar igualar en muchos casos la LEX ARTIS.

Como va a funcionar entonces el sistema de exclusiones donde todos tenemos derecho a todo ?

El espíritu de esta norma es llevar a un manejo racional de indicaciones diagnósticas y terapéuticas y que no sigamos abusando del sistema logrando que un porcentaje inferior al 10 % de los Colombianos gaste el mayor presupuesto del sistema y haga inviable a futuro la salud para todos.

Que harán algunos jueces ahora ; que venían dedicados a aprobar todo lo que los pacientes consideran necesario para su vida, el libre desarrollo de la personalidad, etc  y ahora el derecho a la salud?  Sera que logramos proteger la Tutela como un beneficio constitucional de los derechos y no una estrategia para autorizar TODO ?

Los Colombianos nos convencimos también que la Salud es Bienestar ; pues seguimos manejando la definición de salud de la O.M.S de 1948 http://www.who.int/suggestions/faq/es/ y como dice Antonio Pardo http://www.unav.es/cdb/dhbapsalud.html#titre2 : " sin embargo, la salud no es bienestar. Más bien, el bienestar es, en cierta medida, una parte de la salud, es decir, es uno de los medios necesarios para poder seguir viviendo "

Ya las familias no quieren cuidar a los ancianos, el paciente en situación de discapacidad es un lastre, los niños con limitaciones en el desarrollo o los pacientes que sufren en su edad productiva lesiones también son un peso social. Allí a través de tutelas, demandas, argucias todos deben ser cubiertos por el Plan obligatorio de Salud al costo que sea y las familias, cuidadores se salen de su responsabilidad y la transfieren a un aparente sistema paternalista incapaz de lograrlo. Ahora todo esto deberá ir a comités científicos donde se valore la evidencia científica y se pondere la solicitud vs la condición médica. Es decir deberán tener: Seguridad, eficacia y efectividad clínica.

No se puede seguir utilizando el dinero del sistema para construir ascensores en las casa de los pacientes, pagar tratamientos cosméticos, viajes, pago de cuidadores, enfermería de por vida , etc..

Esperemos con esta ley no volver a ver el detrimento presupuestal del sistema , abusos de la tutela para logros personales, juegos inadecuados de Comités técnico-científicos para justificar moléculas de última generación que no han llegado ni a fase 3 de experimentación.

 Le deseamos tranquilidad a los jueces de la República donde se dediquen a impartir justicia y a los médicos a impartir conocimiento para la salud. Mejor dicho el deber ser y así podamos contar con un sistema equilibrado de salud que sea sostenible en el tiempo.

UNA CERTERA CONFABULACIÓN CONTRA LA VIDA

 "El fin, por lo tanto, se identifica con el bien. Pero muchas de esas acciones emprendidas por el hombre son un "instrumento" para conseguir, a su vez, otro fin, otro bien " 

(Ética a Nicómaco, Aristoteles)

La discusión sobre el aborto en Colombia ha pasado de una aparente excepcionalidad jurídica en tres casos específicos a querer venderse como un derecho  que además quiere involucrar la ideología de genero y ha llegado a violentar el derecho de la objeción de conciencia.

En una columna del periódico EL Tiempo del pasado 15 de julio la reconocida feminista Florence Thomas describe los resultados de una encuesta en la que hay más adeptos a considerar el aborto es una decisión libre de la mujer y menos adeptos a defender la vida. Lo cuál según la profesora de la Universidad Nacional es considerado como un logro del llamado "progresismo". 

Cierra el articulo celebrando el paso de la modernidad  , el significado democrático y la progresiva legalización basada en la adaptación de la ley a esta moda pro aborto.

Un ejercicio interesante para entender como se han ido manipulando las instituciones del Estado , como se han permeado las cortes, el congreso y como en forma progresiva el ministerio de Salud, la Supersalud, los entes territoriales han ido estructurando desde lo administrativo una camisa de fuerza a las instituciones para lograr a ultranza el aborto.

Un ejemplo es la circular 43 de 2012 emitida por la Secretaria de Salud de Bogotá de la actual administración distrital  y del secretario de salud . Esta circular es una lista de restricciones y mejoras al espíritu de la sentencia C- 355 de 2006.

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=53703

En su introducción justifican los famosos derechos sexuales y reproductivos y la igualdad de genero como parte de la motivación del documento basada en la sentencia en mención. Nada más confuso e irreal donde se quiere progresivamente ir minando la percepción de los Colombianos y van mezclando verdades con mentiras.

Se habla de la promoción de Salud donde se habla de igualdad étnica, protección a la salud infantil, proyecto de vida autónomo, prestación de servicios con calidad y calidez. En esa primera parte la pregunta es :  Como hablar de protección de la infancia si lo que se busca es reducir la infancia IN UTERO? Cómo pensar en calidad y calidez si lo que se quiere es llevar a la mujer a una falta libertad ; instrumentalizandola como objeto social de ideología? Porque hablar de igualdad étnica si estamos irrespetando las minorías tratándolas como parte de un proyecto contra la vida?

Pero además de una serie de tecnicismos y protocolos que obvian la visión antropológica de la mujer ; hay un capitulo que llama la atención y se titula : Prácticas Prohibidas.

•  Realizar juntas médicas, de revisión o de aprobación por auditores que ocasionan tiempos de espera injustificados para la práctica del aborto inducido

El ejercicio de la Medicina plantea la posibilidad de las juntas médicas que recogen las diferentes opiniones científicas alrededor de un caso ; para lograr el mejor desenlace. Se esta coartando la libertad de la praxis médica . Se quiere evitar el análisis juicioso de cada paciente . Se quiere que como en un digiturno administrativo la paciente fluya sin reparos éticos o análisis científicos . El fin justifica los medios

•  Impedir a las niñas menores de 14 años en estado de gravidez exteriorizar libremente su consentimiento para efectuar la interrupción voluntaria del embarazo, cuando sus progenitores o representantes legales no están de acuerdo con dicha interrupción.

Un ataque directo a la Patria Potestad de un menor en Colombia. La evolución y en el desarrollo de la conciencia moral o la visión panorámica de decisión de un caso complejo de un menor de edad es trasgredida por el Estado ; donde lo importante es realizar el aborto sin cuetionamientos o posiciones reflexivas

•  Imponer requisitos adicionales, verbigracia, exigir: (a) dictámenes de medicina forense; (b) órdenes judiciales; (c) exámenes de salud que no son practicados de manera oportuna; (d) autorización por parte de familiares, asesores jurídicos, auditores, médicos y pluralidad de galenos.

Según el código de derecho penal para configurar un delito sexual; se requieren pruebas medico legales como son el dictamen sexual y por supuesto la interposición de una denuncia. Sin embargo en el caso del aborto " legal"; esto se obvia.
La oportunidad de los paraclínicos confirma la urgencia manifiesta de que sin ninguna evaluación adecuada la paciente sea sometida al procedimiento sin mediar análisis alguno.
Las autorizaciones de familiares puede violar en caso de menores la patria potestad , en caso de pacientes con incapacidad mental para decidir viola el derecho de sus familias.
Finalmente es reiterativo que no puede haber interdisciplinareidad alrededor de la paciente. Cuando es de público conocimiento que la medicina actual se ejerce de esa manera. Ya no hay médicos omnipotentes y la evolución de las especialidades médico quirúrgicas y de otras disciplinas hace obligante dicha participación. Se esta vulnerando el derecho del ejercicio de la medicina y el derecho constitucional de la libre asociación.

• Alegar objeción de conciencia colectiva que desencadena, a su turno, objeciones de conciencia, institucionales e infundadas.

El articulo 18 de la constitución consagra el derecho a objetar conciencia; sin embargo en esta cruzada pro aborto se ha venido minando este derecho constitucional para obligar a realizar el fin último. Se ha discutido como las instituciones no tienen objeción de conciencia; cuando en una democracia como la nuestra debería ser todo lo contrario. Es decir como reforzar que se asegure esa objeción permitiendo entonces la pluralidad y diferencias de conciencia que existen en nuestro país. Esto nos confirma que hemos salido del ámbito del derecho y hemos llegado a la ideología.
Como va a ser infundado objetar conciencia institucional si la norma vulnera su origen fundacional y su proceso misional fente a elementos tan inspiradores como la visión de la vida desde el derecho natural.

• Suscribir pactos —individuales o conjuntos— para negarse a practicar la interrupción del embarazo.

La libre asociación en Colombia favorece estos pactos. Ejemplos de asociaciones y grupos que se declaran objetores de conciencia no pueden ni deben ser reprimidas pues estariamos vulnerando el orden constitucional.

• Acogerse a formatos o plantillas de adhesión que incidan en que las entidades hospitalarias no cuenten en su planta de personal con médicos dispuestos a prestar los servicios de interrupción voluntaria del embarazo, sea por cuanto estos (as) profesionales de la medicina son víctimas de discriminación en el momento en que se efectúa su vinculación laboral o por cuanto, una vez vinculados(as), reciben presiones en el sentido de abstenerse de practicar abortos.

La mayor discriminación es violentar la libertad de conciencia, evitar el libre desarrollo de la personalidad, ir en contra de la libertad de empresa donde el proceso misional favorece que los ciudadanos puedan participar en uno u otro proyecto de construir país.
La mayor presión la quieren ejercer facciones del Estado obligando a practicar el procedimiento llamado interrupción voluntaria del embarazo que por un lado no es un procedimiento médico ético y por otro están cuestinonado la lex artis de la medicina desde una visión jurídica, atropellando el ejercicio de la real protección de la vida por lo que los médicos juraron al inicio de su vida profesional

• Descalificar conceptos médicos expedidos por psicólogos a quienes Ley 1090 de 2006 les reconoce el status de profesionales de la salud.

Un solo profesional no puede definir una realidad del enfermo ni estar por encima de un consenso o de una evidencia basada en evidencia. Este aparte sigue buscando razones y constructos que eviten el cuetionamiento reflexivo de una decisión que por ser médica es discutible en el plano de la ciencia médica.


Hemos visto como a lo largo de este análisis se puede evidenciar las necesidades de sinergias y el logro de objetivos que han llevado a utilizar una discusión en el plano de la salud a un logro político y a la permanente lucha en busca del trofeo ideológico. No es otra cosa que la percepción de cooperadores enfocados al mal; pues desde la visión Aristotélica pareciera que todas estas acciones no se han enfocado a la búsqueda del bien ni elementos que se identifiquen con ese bien.
Esperemos que personas , agremiaciones y las mismas instituciones del país reflexionen para lograr el respeto de los Colombianos basado en la verdad y no en la dictadura de la ley que se aleja de lo ético y moral.

EL MISOPROSTOL Y LEVORNOGESTREL  :  ABUSO  DE LA FARMACOLOGIA AL SERVICIO DEL ABORTO

Hemos visto esta semana con interés la discusión alrededor de la Sentencia T627 /12 donde un grupo de mujeres tutelan su derecho a los llamados derechos sexuales y piden al procurador que aclare que el Misoprostol no tiene riesgos y que el Levornogestrel no es abortivo sino un simple anticonceptivo.

Es una forma racional llena de sofismas y argumentos que generan confusión; encaminados a lograr una justificación jurídica de elementos que no son como los describen.

Empecemos con el Misoprostol; cuando estudiaba medicina se nos enseñaba que esta molécula era un análogo semisintético de la Prostaglandina E1, su mecanismo de acción consiste en que  inhibe la secreción basal y nocturna de ácido actuando directamente sobre la célula parietal. Las células parietales contienen receptores de alta afinidad hacia las prostaglandinas de la serie E, receptores que son estimulados por los alimentos, el alcohol, los anti-inflamatorios no esteroídicos, la histamina, la pentagastrina y la cafeína. Sin embargo, los antagonistas H2 parecen ser más potentes que el misoprostol como inhibidores de la secreción gástrica de ácido, especialmente durante la noche. Por su parte, el misoprostol exhibe un efecto protector sobre la mucosa gástrica que puede contribuir a su eficacia en la cicatrización de las úlceras gástricas y duodenales. Adicionalmente, el misoprostol reduce las concentraciones de pepsina en condiciones basales, pero no la secreción de esta enzima estimulada por la histamina.

Con lo anterior fue entre extraño y empírico  la imagen de ver el uso de esta tableta alrrededor del cuello uterino cuando se usaba directamente para madurarlo en casos de abortos retenidos o acelerar un trabajo de parto estacionario. Siempre se podía evidenciar que no era fácil dosificar el uso y menos sus efectos que eran en muchos casos erráticos y no trazables pues la activación de prostaglandinas era diferente entre unas y otras mujeres. Años después se volvió famoso gracias a la discusión del aborto donde se quiere mostrar como un medicamento inocuo y sin riesgo. Esta afirmación es del todo irresponsable y falsa.  La FDA (http://www.webmd.com/a-to-z-guides/misoprostol )describe los siguientes efectos secundarios: Nauseas, vómito, diarrea, dolor de cabeza,escalofríos, temblor,sensación de fatiga , hemorragia uterina de moderada a severa,depresión y enmascaramiento de procesos sépticos.Finalmente puede haber riesgo de broncoespasmo y ataque cardiaco entre otros.

Este es el medicamento que se quiere mantener en el POS y que se pueda vender en forma libre en cualquier farmacia  al público.

Hasta acá no he tocado el acto mismo del aborto sino el uso de este medicamento que la FDA lo tiene aprobado para el manejo gastrointestinal y no como abortivo.

Ahora hablemos del Levonorgestrel que es una progestina sintética de segunda generación que se usa hace varios años sola o en unión a otras moléculas como anticonceptivo. En esas dosis lo que hace es irrumpir en el ciclo hormonal de la mujer y afectar el eje hipofisis-hipotálamo-pituitaria y alterar la fisiologia de la concepción humana en forma súbita . Sin embargo la presentación de la pastilla del "dia después" es una presentación diferente con una alta dosis que exacerba los efectos secundarios de los usos rutinarios consistente en : cefalea, vómito, dolor abdominal, cansancio, debilidad, diarrea. Y se ha descrito embarazos ectópicos con incremento del contagio de enfermedades de transmisión sexual en grupos de usuarios ; pues al sentirse "seguros" se favorece al promiscuidad.

Hasta aquí hemos revisado breve mente el mecanismo de acción de dos moléculas diferentes que ahora se han convertido en las protagonistas de un uso indiscriminado por personal sin adecuado entrenamiento y con el riesgo para la salud de una indicación errónea.

Esta tutela y esta discusión quiere entonces mostrarle a la población de mujeres en Colombia :

1. Que el aborto es un derecho; sin serlo. Pues lo que se ha aprobado es la despenalización de 3 circunstancias puntuales y no su inclusión como derecho constitucional. Con el agravante que tampoco es un acto médico desde la objeción de conciencia de quien entendiendo la realidad antropológica de la vida humana no lo puede realizar.

2. Que el Misoprostol es un inocuo medicamento de uso casero para el manejo de la contracepción en forma indiscriminada. Falacia absoluta.

3. Que el Levonorgestrel en esas dosis es también algo inofensivo y que es un anticonceptivo; lejano a la realidad pues precisamente impide la implantación del embrión

Nos queda entonces solamente esperar que los honorables miembros de la corte constitucional sopesen los argumentos ideológicos de estas ONGs y grupos feministas que buscan trofeos políticos y lograr metas ideológicas a expensas de la salud de los Colombianos. 

LO LEGAL NO ES ÉTICO NI MORAL: A PROPÓSITO DEL ABORTO EN COLOMBIA

La Sentencia C-355 despenalizo el aborto en Colombia en tres situaciones: Cuando esta en riesgo la vida de la madre, en caso de violación y cuando hay una malformación incompatible con la vida.

Lamentablemente la reglamentación alrededor de esta sentencia ha sido una serie de conceptos y opiniones que a través de resoluciones, decretos y circulares se han dedicado a vulnerar el derecho a la vida y a la objeción de conciencia consagrada en la constitución.

Lo que es más lamentable es ver que dicha despenalización ha manipulado a las mujeres alrededor de la discusión feminista donde se desconoce la vida humana y se favorece una decisión particular en favor de la aparente autonomía.

Hoy prácticamente se ha pasado de un concepto jurídico de despenalización a creer y asumir que el aborto es un derecho. 

Con la nueva ley estatutaria tendremos personas que asumirán que abortar es un acto médico y de salud por lo cuál usarlo es su derecho y obligación del médico a practicarlo sin mediar razones o condiciones clínicas que son en últimas las que definen cualquier acto médico en el mundo.

En el día de hoy el diario El Espectador publicó un articulo  ( VIACRUCIS DE UN  BEBE. http://www.elespectador.com/noticias/bogota/viacrucis-de-una-bebe-articulo-501402 ); 

alrededor de una pareja que ante el diagnóstico prenatal de mielomeningocele pidieron el aborto y no se les autorizó por la EPS. Hoy ante la realidad de padres que han tenido que enfrentar el cuidado de ese niño con dicha enfermedad ; buscan jurídicamente se les reconozca que el haber realizado el aborto ; hubiera evitado todo lo que están asumiendo actualmente. Se expone como un homicidio por piedad que desde una visión materialista les hubiera ahorrado dinero, tiempo y sufrimiento.

En la medicina actual son pocas las entidades incompatibles con la vida que llegan al término del embarazo; es decir que el aborto espontaneo se da por la naturaleza misma de la enfermedad. En casos de alteraciones cromosómicas como el conocido Sindrome de Down son claramente compatibles con la vida. Sin embargo vemos que de una u otra forma utilizando el diagnóstico pre-natal se justifican abortos que van en contra de una vida y a favor de la comodidad y el no querer enfrentar la responsabilidad de asumir esa nueva vida . Es probable que los niños con Sindrome de Down desaparezcan de nuestra sociedad; pues serán exterminados en los úteros de sus madres por el diagnóstico prenatal y la anuencia cómplice de una legislación nihilista.

Estamos ante los tribunales que deciden genocidios en pleno siglo XXI , que no se diferencian en nada los tribunales de la Alemania Nazi que por decreto decidió acabar con los retrasados mentales, malformados ,  los pacientes pisquiatricos y todo lo que no permitiera demostrar la pureza de la raza aria. Lo que sucedió en los campos de concentración con la solución final con los judios y roms ;  fue apenas un consecuente resultado de esta decisión de limpieza racial.

Hoy estamos en Colombia viendo con tranquilidad y escondidos en las normas ; tratando de justificar cada día abortos en forma exponencial ; para sentir que el derecho al asesinato de seres inermes  in utero no solo no es ilegal sino que es moral.

Será que la nueva ley estatutaria de salud basada en que la salud es un derecho; podrá avalar políticas eugenésicas , de manipulación de la vida y de eutanasia solapada en términos jurídicos y de legislación ?

En este caso publicado en medios lo que habría que evaluar es como se le ha dado el apoyo a esta familia, para entender que por ser los cuidadores de esa vida que con la realidad de la enfermedad ; no solo pueden afrontarla sino lograr como padres ser mejores personas al recibir con amor y caridad esta eventualidad.

Definitivamente lo legal no necesariamente es ético o moral.

LOS HOSPITALES UNIVERSITARIOS EN COLOMBIA: PRINCIPIO DEL FIN ?

CUANDO EL MEDICO PIERDE LA RAZON DE CUIDAR SU PACIENTE

La ley estaturia de salud de 2013 en Colombia analizada por la corte constitucional en la sentencia C-313/14 ;esta planteando una serie de conceptos generales que quieren enmarcar a la salud como un derecho. Aquí es donde la salud se debe aclarar como definición y así saber quienes están alrededor de ella poderla Construir .
Se podría generar una confusión en su interpretación por ejemplo en lo referente al artículo que habla sobre los profesionales:

 " Artículo 17. Autonomía profesional. 

Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente.

La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.

Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares. "

En este aparte se podría pensar que se abre una libertad absoluta de la profesión respecto a la elección de métodos , tratamientos , medicamentos, tecnología , etc alrededor de los pacientes y sus condiciones clínicas. Sin embargo aparece un condicionante que ponen cuatro columnas que sostienen esta " libertad"  de control:  autorregulación , ética , racionalidad y evidencia científica.

Hay un articulo interesante publicado en el New England Journal of Medicine  ( N Engl J Med, Vol. 347, No. 2  , July 11, 2002) donde  180  pacientes con artrosis de rodilla fueron sometidos a un estudio randomizado a un grupo se le realizó arrtroscopia, lavado y desbridamiento articular y al otro grupo se le hicieron solamente las incisiones de la artrospcopia y fue el grupo placebo. Al final no hubo forma de demostrar diferencia entre los dos tratamientos; es decir que no fue significativo el tratamiento hecho al grupo de los pacientes.
Este es uno entre tantos ejemplos que existen asociados a tecnologías o usos de nuevas moléculas en tratamientos. La pregunta es cuantos tratamientos que sin ser adecuadamente estudiados con niveles de evidencia se utilizan como estado del arte y lo que hacen es someter a los pacientes a procesos de algoritmos que se justifican en lo económico y no en el desenlace del paciente. 

Como se va a lograr auto-regulación, ética, racionalidad y evidencia científica?

El sistema de mercado y la carencia de un modelo de salud donde se privilegie el estado de salud del paciente y no los eventos facturados por códigos de complejidad ; seguirán favoreciendo que no se intervenga en el estado de salud sino en necesidades puntuales que son reactivas a tratamientos novedosos y costosos en un sistema de salud que se hace insuficiente en su financiamiento. De no controlarse adecuadamente; no solo tendremos problemas en la forma de lograr la cobertura sino en la realidad de enfermar del paciente y en los indicadores sociales de salud de nuestro país.

El Legado de Pellegrino

Cuando vemos que a la muerte de este médico humanista el Presidente de los estados Unidos decide reformar el Consejo Presidencial de Bioética en la Comisión Presidencial para el estudio de temas bioéticos y adicionalmente cambia el alcance de la misma; con un nuevo miembro  experto en ciencias políticas. Claramente se ve como estos comités son una piedra en el zapato para los gobiernos y es mejor tener personas que opinen lo " políticamente correcto ".

En Colombia con el nuevo concepto de la " Salud como derecho" que comités serán asesores del gobierno nacional en temas de Bioética? Que organismo podrán zanjar los conflictos de intereses de sociedades científicas, agremiaciones, sindicatos de profesionales o la ingerencia de la industria farameceútica? 

Este articulo muestra elementos que quizás aun no son claros en nuestra legislación; pero de no ser adecuadamente manejados con una visión humanista , independiente y sobre todo basada en la visión de la persona humana ; estaremos viendo conductas y decisiones basadas y sugeridas desde discusiones ideológicas y no médicas

LA DIGNIDAD DE MORIR Y DARSE A LOS DEMAS

INICIO DE LA VIDA : DIAGNOSTICO PRENATAL: PRUEBA DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA ?

BIOETICA Y LEGISLACION: ALFA Y OMEGA: PRINCIPIO Y FIN

EXPERIMENTACION CON SERES HUMANOS: EL SECRETO DE LOS COMITES DE ETICA EN INVESTIGACION

HUMANIZACION EN SALUD

GOBIERNO COLEGIAL EN LA CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

ACREDITACION EN SALUD EN LA CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA

CUANDO UNA CLINICA QUIERE SER UNIVERSIDAD

CRONICA DE UNA MUERTE ANUNCIADA

Creating an Academic Health Center in Colombia: Biomedical Campus of the University of La Sabana

http://www.aahci.org/AAHCINewsRoom/EntryId/69/Creating-an-Academic-Health-Center-in-Colombia-Biomedical-Campus-of-the-University-of-La-Sabana.aspx